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2013ACC/AHA成人胆固醇治疗指南内容简介郑州大学第二附属医院心内科董静争议•美国《时代》周刊：2013年十大医疗突破第2位•胡大一：《对2013年ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险指南的思考、评论和质疑》•赵水平：“新指南在未获得明确否定证据前，取消降脂目标值似乎过于武断。”•Guidelinesarenotareplacementforclinicaljudgment;theyaremeanttoguideandinformdecision-making.新指南的产生提出关键性问题系统的证据复习提出建议关键性问题Criticalquestions(CQs)•CQ1:WhatistheevidenceforLDL–Candnon-HDL–CgoalsforthesecondarypreventionofASCVD?•CQ2:WhatistheevidenceforLDL–Candnon-HDL–CgoalsfortheprimarypreventionofASCVD?•CQ3:EfficacyandSafetyofCholesterol-LoweringMedications*ASCVD(atheroscleroticcardiovasculardisease):coronaryheartdisease,stroke,andperipheralarterialdisease证据复习——证据选择•Thehighestqualityevidence(1995to2009)oRandomizedcontrolledtrials(RCTs)osystematicreviewsometa-analysesofRCTswithhardASCVDoutcomesofMI,strokeandcardiovasculardeathwhoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity•Observationalstudiesandthosewith18months(CQs1and2)or12months(CQ3)offollow-upwereexcluded.证据复习——证据结果•不论一级预防或二级预防，他汀治疗均能明确地减少ASCVD事件的发生（心衰或长期血透患者例外）。•没有找到支持降脂药物滴定治疗以达到特定LDL-C或非HDL-C目标值的循证证据。•在LDL-C或非HDL-C达到目标值后，使用非他汀药物（如烟酸）进一步降低非HDL-C值，并没有进一步降低ASCVD事件。•对四类非常可能获益的人群应该使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险。主要内容•FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroups•ANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoals•GlobalRiskAssessmentforPrimaryPrevention•Safety•RoleofBiomarkersandNoninvasiveTests•FutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline四类他汀获益人群——人群确定应用他汀进行二级预防和高危患者的一级预防，ASCVD降低的获益大于不良反应的风险，净获益，无论基线LDL-C水平如何。•临床存在ASCVD者•原发性LDL-C≥190mg/dl•40-75岁，糖尿病，临床无ASCVD，LDL-C70-189mg/dl•40-75岁，无糖尿病，临床无ASCVD，LDL-C70-189mg/dl，预计10年ASCVD风险≥7.5%者*尽管NYHA分级较高的心衰患者和血透患者心血管风险也较高，但不太可能从他汀治疗中获益。四类他汀获益人群——他汀强度主要内容•FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroups•ANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoals•GlobalRiskAssessmentforPrimaryPrevention•Safety•RoleofBiomarkersandNoninvasiveTests•FutureUpdatestotheBloodCholesterolGuidelineLDL-C目标值新观点•没有找到支持降脂药物滴定治疗以达到LDL-C或非HDL-C目标值的循证证据oHPS：辛伐他汀40mgvs.安慰剂;无LDL-C目标oASCOT：阿托伐他汀10mgvs.安慰剂;无LDL-C目标oPROVE-IT：阿托伐他汀80mgvs.普伐他汀40mgoTNT：阿托伐他汀80mgvs.阿托伐他汀10mgoAFCAPS：递增洛伐他汀剂量至LDL-C目标为110mg/dlo4S：调整辛伐他汀剂量使TC200mg/dloPost-CABG：目标值60-85mg/dl(实际值95mg/dl)vs.130-140mg/dl(实际值134mg/dl)，研究结果为阴性LDL-C目标值新观点•为什么之前会存在目标LDL-C？o许多研究的治疗组确实达到了LDL-C100mg/dl或70mg/dl左右的水平,并且ASCVD事件进一步降低，因而我们觉得合理o相信流行病研究中显示的LDL-C与CHD事件存在的线性关系更多地源于流行病学研究结果而不是RCTs证据LDL-C与冠心病危险的对数直线关系Log(CHDeventrate)LDLcholesterolLog(CHDeventrate)vsLDLcholesterol更为准确的表达:CHDeventrateLDLcholesterolCHDeventratevsLDLcholesterolSummaryTableofLipidStudiesEventRate(%)LDLCholesterolatEndofFollow-upinmg/dLStatinsPlaceboFittedlineSummaryTableofLipidStudiesEventRate(%)LDLCholesterolatEndofFollow-upinmg/dLStatinsPlaceboFittedline(Statins)Fittedline(Placebo)FittedvaluesLDL-C目标值新观点目标值策略的不利影响：•他汀治疗不足：因基线LDL-C水平未超过目标值而未开始他汀治疗，或因为已达目标值而使他汀未用至理想剂量。（循证证据清楚显示，在他汀获益人群中，ASCVD事件是通过应用最大耐受量他汀降低的，无论基线LDL-C水平如何。）•非他汀药物应用过度：加用非他汀药物以达到目标值，而不是逐渐增加他汀用量至有循证证据支持的剂量（而这些药物即便能使LDL-C进一步降低，也未显示可进一步降低ASCVD事件。）HPSresultsNoSignificantDifferenceinRelativeBenefitofStatinTherapyByEitherBaselineLDLorLDLResponseResultsFromtheHeartProtectionStudyEventrateratio(95%Cl)LDL-C目标值新观点临床实例——二级预防•如果一个二级预防患者接受80mg阿托伐他汀治疗，LDL-C为78mg/dl，那么患者已经接受了基于证据的治疗。迄今为止，没有数据显示在高强度他汀治疗基础上加用非他汀药物可以额外降低心血管风险又具有可接受的安全性。•不采用LDL-C70mg/dl的目标值意味着已经具有良好的生活方式并接受高强度他汀治疗的患者不必仅因为他/她的LDL-C高于一个随意的切点值而额外使用无循证证据支持的治疗方法。•事实上，LDL-C目标值方法会使这些病人感觉像一个失败者，而这是完全没有必要的。LDL-C目标值新观点临床实例——LDL-C190mg/dl的家族性高胆固醇血症•在许多情况下，家族性高胆固醇血症患者无法达到LDL-C100mg/dl的目标值。•例如，一位家族性高胆固醇血症患者尽管合用了三种降脂药物，LDL-C也只能降至120mg/dl。虽然这位患者没能达到100mg/dl的目标值，但LDL-C下降幅度已超过50%（未治疗时LDL-C水平为325-400mg/dl）。•观察性研究数据显示这些患者即便没有达到特定的LDL-C目标，心血管事件的风险也明显降低，治疗并不是失败的。LDL-C目标值新观点临床实例——2型糖尿病•对于具有危险因素的40-75岁糖尿病患者，应用高强度他汀降低LDL-C的潜在获益是明显的，应首先强调使用可耐受的最大剂量的他汀治疗。•糖尿病患者的LDL-C水平常低于无糖尿病患者，目标值策略则会鼓励他汀用量低于循证证据支持的剂量，非他汀药物则常被加用来治疗高甘油三脂或低HDL-C，而目前缺乏非他汀药物可降低心血管事件的RCTs证据。主要内容•FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroups•ANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoals•GlobalRiskAssessmentforPrimaryPrevention•Safety•RoleofBiomarkersandNoninvasiveTests•FutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline一级预防总体风险评估•对没有临床ASCVD的白人或黑人男性和女性，推荐使用新的汇总队列方程式（PooledCohortEquations）评估其预计的10年心血管疾病风险。oBasedontraditionalriskfactors：age,sex,totalandHDL–cholesterol,treatedoruntreatedsystolicBPlevel,diabetes,andcurrentsmokingoRace-andsex-specific•……,thepredicted10-yearASCVDrisksare2.1%forWhitewomen,3.0%forAfrican-Americanwomen,5.3%forWhitemen,and6.1%forAfrican-Americanmen.•WhencomparedwithnonHispanicWhites,estimated10-yearriskforASCVDisgenerallylowerinHispanic-AmericanandAsian-AmericanpopulationsandhigherinAmerican-Indianpopulations•“以病人为中心”,应用他汀进行心血管一级预防前，要综合考虑潜在的心血管获益、负作用、药物相互作用及患者意愿。主要内容•FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroups•ANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoals•GlobalRiskAssessmentforPrimaryPrevention•Safety•RoleofBiomarkersandNoninvasiveTests•FutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline安全性•具有下列情况的患者较易出现他汀负作用：o多种或严重的伴随疾病，包括肝肾功能受损o之前有他汀不耐受或肌病病史o无法解释的ALT升高超过3倍上限值o患者体质或合用的药物影响他汀代谢o75岁以上患者•有下述特点患者，做高强度他汀治疗决策时应适当调整：o出血性卒中病史o亚裔主要内容•FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroups•ANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoals•GlobalRiskAssessmentforPrimaryPrevention•Saf