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浙江中医药大学附属温州市中医院王庆来执业医师实践技能考试中医、中西医病历书写规范及应试培训医疗文书书写的重要性医学发展史的见证及凭据传承医学经验和教训的载体总结、分析、交流、提高的原始材料诊疗质量水平的反映医疗官司的证据医务人员责任心的反映执业考试的要求第一站辨证论治怎样获得好分数？怎样才能顺利通过考试？考试三大要素：理论水平应试技巧机遇运气怎样过关？1、三要素均具备2、很好的理论水平3、一定的理论水平+很好的运气4、一定的理论水平+应试技巧试题内容、答题要点（中医、中西医结合类别）：提供一个病例资料，要求考生依据所提供的中医四诊等临床资料完成主诉、现病史、中医辨病辨证依据（含病因病机分析）、中医病证鉴别（限于中医执业医师）、完成中医诊断、治法、方剂名称、药物组成、剂量及煎服法。中西医结合考生还要完成既往史、体格检查、辅助检查、西医诊断依据、西医鉴别诊断、西医疾病诊断及西医治疗原则与方法(药物、手术等)。第一站辨证论治（在答题卡上书面完成）病历书写评分分值分布及变化表2019年~2009年报考类别考试项目分值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分403540主诉111111现病史222222既往史等111111体格检查111111实验室检查111111中医辨病辨证依据666655（含病因病机分析）中医病证鉴别300000西医诊断依据333366西医鉴别诊断000044入院诊断中医疾病诊断222222中医证候诊断332222西医诊断111133中医治法564422方剂名称565522药物组成剂量煎服法565522西医治疗原则与方法000055病病历书写1111112019年报考类别考试项目分值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分404040主诉111111现病史222222既往史等111111体格检查000011实验室检查000011中医辨病辨证依据888855（含病因病机分析）中医病证鉴别505000西医诊断依据000066西医鉴别诊断000044入院诊断中医疾病诊断555522中医证候诊断565622西医诊断000033中医治法464622方剂名称333322药物组成剂量煎服法686822西医治疗原则与方法000055病历书写0000002019年报考类别考试项目分值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分404040主诉111111现病史222222既往史等000011体格检查000011实验室检查000011中医辨病辨证依据999955（含病因病机分析）中医病证鉴别505000西医诊断依据000066西医鉴别诊断000044入院诊断中医疾病诊断555522中医证候诊断565622西医诊断000033中医治法464622方剂名称333322药物组成剂量煎服法686822西医治疗原则与方法000055病历书写000000病历书写得分难易分析表报考类别考试项目分值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分404040难易色主诉111111现病史222222既往史等000011体格检查000011实验室检查000011中医辨病辨证依据999955（含病因病机分析）中医病证鉴别505000西医诊断依据000066西医鉴别诊断000044入院诊断中医疾病诊断555522中医证候诊断565622西医诊断000033中医治法464622方剂名称333322药物组成剂量煎服法686823西医治疗原则与方法000055病历书写000000辨证论治的具体步骤：一、诊察：用望、闻、问、切四诊对病人进行全面观察和了解二、议病：辨明病证和类别三、辨性：辨别病证的性质，即阴阳、寒热、虚实。四、定位：辨别病证的表里，脏腑、经络，气血津液及温病的卫气、营、血与三焦五、求因：广义包括病因、病机和病情全面分析，狭义为病因。六、明本：治病必求于本，抓住主导及关键环节。七、立法：针对辨证的结果（病性）而定。八、选方：针对证候而非病。“方随法立，法从证出”九、遣药：按照病情加减十、医嘱：服药及调养基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写内容及要求一般情况内容：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。主诉1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2、记录应简明扼要、规范正确、重点突出（字数不超过20个），原则上不能用诊断或检查结果代替。3、应反映疾病特征，并能导致第一诊断。若有几个主要症状，须按发生先后顺序排列。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变及诊疗等方面的详细情况。要求按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况，内容准确具体，语言符合医学用语要求。具体内容包括1、起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状及其特点和发展变化情况；3、伴随症状：记录伴随症状特点、发展变化情况及其与主症的关系；4、有鉴别诊断意义的阳性及阴性资料等；5、发病后诊疗经过及结果；6、精神、饮食、睡眠、二便、体重等一般情况；7、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史一般情况在试题中已经提供内容，不需做大的改动。既往史是记录患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般状况、疾病史（系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术、外伤、中毒史、输血史、药食物过敏史等，另对长期应用或可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。个人史应记录患者生活习惯、嗜好、情志、职业或工种及有否疫区接触史等。小儿要记录出生、生长情况等。婚育史应记录婚否、婚龄、有否子女、配偶健康情况等等。女性应记录月经史生育史。家族史应记录直系亲属健康状况、有否遗传病病史、有否与患者类似疾病史及已故亲属死亡原因等。试题中要求：既往史、个人史、过敏史、婚育史及家属史（记录病例中提供的有关病史）答题时可以记录正常的情况，除病例中提供的有关病史。相应处也可以记录“病例中未提供”体格检查记录要求1、应按照系统顺序、望触叩听顺序等要求书写。2、不得遗漏中医有关内容（如神色形态、舌脉等）。3、不得遗漏重要体征。4、不得遗漏有鉴别意义的阴性体征。5、记录应条理清楚、正确规范辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。不同理化结果分行记录中医辨病辨证依据（含病因病机分析）要求：辨病辨证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致三部分内容：1、患者以xx为主症，故诊断为xx病；2、因伴随xx症状，舌质xx，苔xx，脉象xx，所以辨证为xx；3、（xx脏腑具有xx功能，）由于xx病因或原因，导致脏腑xx功能失调，引起xx改变或xx症状。中医病证鉴别（仅限中医执业医师作答）基本上已经给出需要鉴别的疾病，只要掌握相同疾病的主症区别，就可以容易得分。西医鉴别诊断（基本为送分的）记录要求：诊断依据充分、完整，思路清晰，有条理，与病例临床资料相一致；内容：1、患者，性别，年龄，主诉加伴随症状；2、特殊既往史或个人史3、体检内容，主要为阳性体征；4、实验室结果；5、特殊检查结果。西医鉴别诊断（仅限中西医结合医师作答）记录要求：要求与相似及有鉴别意义的病证相鉴别；鉴别诊断依据充分。稍有一定的难度，必须基本掌握相同系统中的类似疾病，并较熟练疾病的主症、伴随症状及理化检查的不同。入院诊断记录要求：包括中、西医诊断；规范、诊断如为多项，应当主次分明；病名及证名要求正确、全面、规范、完整。中医病名及西医病名比较容易得分，掌握证名要有一定的基础或要花一定的时间记忆。中医治法：要求准确完整针对辨证的结果（病性）而定，也就是针对中医的证诊断候。体现基本功，体现水平。治疗原则：治疗总体或根本大法。如温、通、补、泻、汗、和、散、清等八法。具体方法：发汗解表、清热解毒、宣肺止咳、祛风除湿等等。有一定难度，也非常关键。2—4—6分方剂名称（3或2分）针对中医证候选择相应方剂，最好按照教科书要求，有难度，需花时间和精力。如忘记，也必须选择适当相近功效的方剂，尽量不写自拟方。药物组成、剂量及煎服法1、分值：3-6-8分2、方剂药物组成记忆有难度，也是考试难点之一，可以按照方剂君、臣、佐、使记忆。如果无时间与精力，也尽量掌握君臣药物，再适当化裁。3、自拟方遣药难度相对小，但也必须符合理法要求4、注意药物剂量、煎服方法及草药方书写格式等。以往针推可以用选穴及手法代替方药，此次不允许。西医治疗原则与方法诊疗计划要有针对性、符合病情；诊疗计划应包括检查、治疗、调摄护理、饮食宜忌等；要求写明药物、剂量、服用法等。杨某，女，35岁，已婚，工人。2019年7月10日初诊。患者于3天前出现咳嗽，伴有发热，恶风，鼻塞，自行服用感冒药、止咳化痰药物，症状不减。1天前咳嗽、咯痰加重，于今日来诊。现症：咳嗽频剧，气粗，痰黄稠，咯吐不爽，口干，伴恶风，鼻塞，流黄涕。查体：T：37.8℃，P:90次/分，R:18次/分，BP:120/75mmHg。双肺散在粗的干性啰音。舌质红，苔薄黄，脉浮滑。辅助检查：血常规：白细胞:12×109/L，中性粒细胞：80%。胸部X线片示：肺纹理增粗。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2、鉴别诊断：请与流行性感冒相鉴别。考试时间：60分钟。样题一：（中西医结合执业医师）主诉：咳嗽伴恶风、鼻塞3天,加重1天.主要症状（体征）、时间、或加伴随症状，或加症情变化现病史：患者于3天前出现咳嗽，伴有发热，恶风，鼻塞，自行服用感冒药、止咳化痰等药物，症状不减。1天前咳嗽、咯痰加重。现症：咳嗽频剧，痰黄稠，咯吐不爽，口干，伴恶风，鼻塞，流黄涕。发病时间、诱因、主症特点、伴随症状、诊疗经过、症情变化情况既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常参考答案与评分要点体格检查：T：37.8ºC，P：90次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。一般情况：神色：无异常形态：无异常语声：无异常气息：呼吸气粗舌象：舌质红，苔薄黄。脉象：脉浮滑。皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：无异常头部及其器官：无异常颈项：无异常参考答案与评分要点胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：双肺散在粗的干性啰音，余无异常。腹部（肝、脾）：无异常二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常辅助检查：血常规：白细胞：12×109/L,中性粒细胞:80%.胸部X线：肺纹理增粗。阳性体征、重要阴性体征、异常辅助检查结果参考答案与评分要点西医鉴别诊断：流感有流行病学史，急骤起病，高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，病毒分离和补体结合试验可以鉴别。流行病学资料、症状、体征、辅助检查结果西医诊断依据1、咳嗽，痰多色黄。2、双肺散在粗的干性啰音。3、辅助检查：白细胞：12×109/L，中性粒细胞80%。4、胸部X线片示：肺纹理增粗。症状、体征、辅助检查结果参考答案与评分要点中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以咳嗽为主症，诊断为咳嗽；因表证未解，诊断为外感咳嗽。据痰黄稠，咯吐不爽，口干，伴恶风，鼻塞，流黄涕，舌质红，苔薄黄，脉浮滑，辨证为风热犯肺证。风热犯肺，肺失肃降，则咳嗽频作。病的概念、该证型的特征（主症、兼症、舌脉特征）、该证型的病因病机诊断：中医疾病诊断：咳嗽中医证候诊断：风热犯肺证错了，全额扣分参考答案与评分要点中医治法：疏风清热，宣肺止咳。内容正确即可方剂：桑菊饮加减。错了，全额扣分药物组成、剂量及煎服法：桑叶15g菊花10g连翘10g杏仁15g浙贝母10g栝蒌15g桔梗10g黄芩10g陈皮15