档案编号:企业名称法定代表人注册地址企业负责人生产/经营许可证号许可证有效期生产/经营范围GMP/GSP认证证书编号GMP/GSP认证证书有效期营业执照有效期开户银行账号开户银行账号质量保证协议有效期供货单位委托业务人员委托书有效期联系电话企业情况核查□经核查可与其洽谈业务□经核查不能与其洽谈业务质量管理体系情况生产/仓库地址采购部质量管理部质量负责人审批采购部门审批资料审核情况委托业务人员核查情况审核意见:核查方式:□经审核、资料齐全、合法有效、同意列入合格供货方□经审核不同意列入合格供货方原因:质管部经理签字:日期:□同意□不同意原因:质量负责人签字:日期:□经核查与资料内容一致□经核查与资料内容不一致□网上核查核查网站:□电话核查电话号码:□符合合格供应商要求□不符合合格供应商要求核查人签字:日期:核查方式部门负责人签字:日期:□经审核、资料齐全、合法有效□经审核、资料无效□经审核、资料不齐全所附资料:□质量体系调查表□药品生产/经营许可证□营业执照□GMP/GSP认证证书□开户户名、开户银行及账号□法人授权委托书□业务人员身份证复印件□质量保证协议□印章备案□随货同行备案采购员签字:日期:□同意开展业务□不同意原因:□药品生产企业□药品批发企业企业类别首营企业审批表填报日期:年月日刘刚档案编号:药品名称商品名剂型药品规格包装规格包装批准文号质量标准注册证有效期生产企业储存条件药品有效期供货企业网上核查品种情况□同意□不同意原因:质量负责人签字:日期:采购部质量管理部质量负责人审批采购部门审批资料审核情况审核意见:□经审核、资料不齐全□经核查与资料内容一致□经核查与资料内容不一致核查人签字:日期:□经审核、资料齐全、合法有效□经审核资料不通过原因:质管部经理签字:日期:核查网站:部门负责人签字:日期:□经审核、资料齐全、合法有效□经审核、资料无效所附资料:□药品注册批件□药品再注册批件□药品补充申请批件□质量标准□药品包装、说明书、标签备案□包装盒、说明书、标签实样□《进口药品注册证》□《医药产品注册证》□《进口药品批件》□《进口药材批件》采购员签字:日期:□同意开展业务□不同意原因:首营品种审批表填报日期:年月日