第10讲--皮肤附属器疾病

厚德博爱精医卓越皮肤附属器疾病Diseasesofskinappendages张键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室厚德博爱精医卓越概述定义皮肤附属器疾病是指一组原因相对明确、发病机制较为复杂的皮肤病包括与毛囊皮脂腺单位相关的痤疮、脂溢性皮炎与颜面神经血管调节失调相关的玫瑰痤疮与毛囊毛发相关的斑秃、雄激素性脱发与汗腺有关的疾病与指甲有关的疾病厚德博爱精医卓越痤疮Acne张键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室厚德博爱精医卓越概述定义痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病各年龄段均可患病以青少年发病率高厚德博爱精医卓越病因遗传因素雄激素过度分泌毛囊皮脂腺导管角化痤疮丙酸杆菌繁殖炎症和免疫反应内分泌、情绪、饮食厚德博爱精医卓越发病机制青春期后雄激素水平可使皮脂腺增大及皮脂分泌增加油脂及厌氧环境为痤疮丙酸杆菌等微生物生长提供环境痤疮丙酸杆菌的作用毛囊壁损伤破裂，其内容物溢入真皮引起毛囊皮脂腺单位周围炎症厚德博爱精医卓越临床表现好发人群15～30岁的青年男女好发部位面颊、额部胸部、背部及肩部各种类型皮损各种皮损均由毛囊不同深度炎症及其他继发反应造成，包括粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等常伴有皮脂溢出和毛孔粗大厚德博爱精医卓越临床表现皮损演变过程初起为白头粉刺（闭合性粉刺）及黑头粉刺（开放性粉刺）加重后可形成炎症丘疹，顶端可有小脓疱继续发展可形成大小不等暗红色结节或囊肿，囊肿破溃后形成窦道和瘢痕凹陷性瘢痕增生性瘢痕囊肿结节囊肿丘疹脓疱厚德博爱精医卓越临床表现厚德博爱精医卓越痤疮严重程度分级轻度中度重度厚德博爱精医卓越痤疮严重程度分级Pillsbury国际改良分类法（三度4级）以粉刺为主有少量丘疹和脓疱总病灶数少于30Ⅰ级有粉刺中量丘疹和脓疱总病灶数为31-50Ⅱ级结节/囊肿性痤疮聚合性痤疮总病灶数超过100个结节/囊肿多于3个Ⅳ级大量丘疹和脓疱偶见大的炎性皮损总病灶数为51-100结节少于3个Ⅲ级轻度重度中度厚德博爱精医卓越聚合性痤疮属较严重类型，表现为结节、囊肿、窦道及瘢痕，好发于男性青年厚德博爱精医卓越暴发性痤疮指少数患者病情突然加重，并出现发热、关节痛、贫血等全身症状厚德博爱精医卓越药物性痤疮雄激素、糖皮质激素、卤素、EGFR拮抗剂等所致的痤疮样损害厚德博爱精医卓越婴儿痤疮婴儿期由于母体雌激素在胎儿阶段进入体内所引起厚德博爱精医卓越月经前痤疮厚德博爱精医卓越化妆品痤疮皮肤清洁剂中的抑菌物质、皂类或洗面奶内含的脂肪酸盐，多种化妆品、香波、防晒剂、增白剂、发胶及摩丝等均可引起皮脂分泌导管内径狭窄，开口堵塞或毛囊口炎症，引起痤疮厚德博爱精医卓越诊断与鉴别诊断病史采集：年龄、饮食、生活习惯，化妆品、月经史、用药史、全身疾病史、女性患者询问是否合并多囊卵巢，皮疹及演变，治疗经过体格检查：皮疹特点和分布，观察有无多毛、肥胖、雄激素性脱发等实验室常规检查女性：性激素，B超等药物治疗拟诊痤疮患者物理治疗鉴别诊断1.玫瑰痤疮2.颜面播散性粟粒样狼疮确诊痤疮患者一般治疗厚德博爱精医卓越痤疮治疗治疗原则去脂、溶解角质、杀菌、抗炎及调节激素水平抗菌抗炎抑制油脂分泌调节毛囊口角化厚德博爱精医卓越一般治疗清洁与护肤应选择清水或合适的洁面产品外用温和滋润乳、不用油膏类化妆品饮食与生活限制可加重痤疮的高升糖指数食物摄入避免熬夜、劳逸适度，纠正便秘，禁用溴、碘类药物忌用手挤压、搔抓皮损厚德博爱精医卓越外用药物治疗维A酸类第一代：0.025%～0.1%维A酸霜或凝胶和异维A酸凝胶第三代：0.1％阿达帕林凝胶或0.1%他扎罗汀凝胶/乳膏不良反应•轻度皮肤刺激反应，但随使用时间延长可逐渐消失注意事项•避光•低浓度或小范围使用（每晚1次）厚德博爱精医卓越外用药物治疗过氧苯甲酰可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用不良反应：轻度刺激反应，从低浓度及小范围开始试用抗生素夫西地酸、红霉素、林可霉素和克林霉素等二硫化硒2.5%二硫化硒洗剂其他药物5%～10%硫磺洗剂5%～10%的水杨酸乳膏或凝胶厚德博爱精医卓越系统药物治疗抗生素首选四环素类如多西环素、米诺环素疗程6-8周异维A酸适用于结节囊肿型痤疮、伴皮脂溢出过多、其他方法疗效不佳的痤疮以及暴发性痤疮和聚合性痤疮不良反应：口唇发干、脱屑、血脂升高、致畸作用。注意事项：育龄期女性服药期间应避孕，停药3个月后方可怀孕厚德博爱精医卓越系统药物治疗抗雄激素药物适应于伴有高雄激素表现的女性患者避孕药（达英-35）螺内酯：定期查血钾和测血压糖皮质激素暴发性痤疮可用泼尼松小到中剂量，并开始联合或更换为异维A酸聚合性痤疮可用泼尼松小到中剂量，于6周内逐渐减量至停药厚德博爱精医卓越其他疗法光疗红蓝光（轻中度）光动力疗法•外用5-氨基酮戊酸（ALA）+光照，适用于Ⅲ级和Ⅳ级痤疮激光与强脉冲光•近红外波长激光：常用于炎症性皮损•IPL和DPL：炎症性痤疮后期红色印痕消退•非剥脱性点阵激光和剥脱性点阵激光：痤疮瘢痕厚德博爱精医卓越其他疗法化学疗法果酸水杨酸辅助治疗粉刺：粉刺挤压器。严重囊肿型痤疮：配合囊肿内内药物注射。中医中药厚德博爱精医卓越痤疮小结本章小结痤疮为一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，以青少年多见发病与遗传、雄激素、毛囊皮脂腺、痤疮丙酸杆菌、炎症和免疫等因素有关临床表现为皮脂溢出部位的粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕治疗包括去脂、溶解角质、杀菌、抗炎及调节激素水平等综合处理，结合物理方法对难治性痤疮或痤疮瘢痕有效厚德博爱精医卓越脂溢性皮炎Seborrheicdermatitis张键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室厚德博爱精医卓越概述定义脂溢性皮炎是一种常见于头面、胸背等皮脂溢出部位的慢性、复发性、炎症性皮肤病厚德博爱精医卓越病因及发病机制病因马拉色菌定植脂质分泌增多皮肤屏障功能受损免疫反应遗传、精神、维生素B族缺乏、饮食、嗜酒厚德博爱精医卓越病因及发病机制发病机制皮脂分泌增加油脂为马拉色菌等微生物生长提供环境马拉色菌水解皮脂中的甘油三酯游离脂肪酸进一步刺激皮肤产生炎症反应厚德博爱精医卓越临床表现好发部位好发于皮脂溢出部位头皮发际边及耳后面部•眉弓•鼻唇沟•胡须区域前胸后背厚德博爱精医卓越临床表现头皮表现鳞屑型：常呈红斑并有小片糠秕状脱屑，头发稀疏或脱落结痂型：多见于肥胖者，头皮厚积片状、黏着油腻性痂，痂下炎症明显，间有糜烂、渗出厚德博爱精医卓越临床表现颜面脂溢性皮炎面中部T区红斑及油腻性脱屑厚德博爱精医卓越临床表现躯干部脂溢性皮炎皮损散发，毗邻者融合形成多环形或地图状等，覆有油腻性鳞屑，有时轻度渗出搔抓可继发感染、甚至发展成红皮病泛发及严重的脂溢性皮炎HIV？厚德博爱精医卓越躯干脂溢性皮炎厚德博爱精医卓越耳周脂溢性皮炎厚德博爱精医卓越合并HIV感染脂溢性皮炎厚德博爱精医卓越诊断与鉴别诊断病史采集：年龄、饮食习惯，自觉症状、用药史、全身疾病史，皮疹及演变，治疗经过体格检查：皮疹特点和分布，观察有无束状发、甲改变等实验室常规检查重症：HIV？拟诊脂溢性皮炎患者药物治疗鉴别诊断1.头皮银屑病2.婴儿湿疹确诊脂溢性皮炎患者一般治疗：调整饮食、生活规律等厚德博爱精医卓越治疗一般治疗生活规律，睡眠充足调节饮食限制多脂及多糖饮食忌饮酒和辛辣刺激性食物清洁护理避免过度清洁和摩擦使用温和润肤乳，加强控油与保湿厚德博爱精医卓越外用药物治疗治疗原则去脂、消炎、杀菌、止痒常用药物硫黄、水杨酸具有抑菌、角质剥脱、抗炎作用钙调磷酸酶抑制剂中至重度或弱效Gs治疗无效者中效糖皮质激素短期用于炎症较重皮损1%雷凡诺尔锌氧油少量渗出、糜烂部位酮康唑洗头（头皮损害）厚德博爱精医卓越系统药物治疗止痒镇静剂用于瘙痒剧烈时补充维生素B族或锌剂抗真菌治疗伊曲康唑用于真菌感染或泛发性损害抗生素四环素或红霉素伴细菌感染糖皮质激素范围较大、炎症明显，甚至有红皮病倾向且无禁忌证时，可短期内用中小剂量糖皮质激素厚德博爱精医卓越玫瑰痤疮Acnerosacea张键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室厚德博爱精医卓越概述定义同义词：酒渣鼻是一种好发于面中部、以持久性红斑与毛细血管扩张为主的慢性炎症性皮肤病临床分型红斑毛细血管扩张型丘疹脓疱型鼻赘型眼型特殊亚型：如肉芽肿型、暴发型、皮质激素诱导型等厚德博爱精医卓越病因与发病机制病因可能是在一定遗传背景基础上、多因素诱导的以皮肤免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病玫瑰痤疮患者存在某些易感基因和（或）神经血管调节受体相关基因突变厚德博爱精医卓越病因与发病机制发病机制在一些因素如毛囊蠕形螨虫、糖皮质激素或其他药物戒断后等诱导下，在活性表皮抗菌肽（AMP）-LL37的异常活化参与下，通过TOLL样受体（TLR2）参与的免疫作用导致局部炎症反应神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活的相应受体反过来促进天然免疫活化，维持并扩大炎症过程诸如情绪、运动、日晒、酒精、辛辣食物刺激末梢神经，使其释放大量神经介质，包括多种血管活性肽，进而维持血管舒张及血管高反应性厚德博爱精医卓越临床表现好发人群中年人，女性较多但病情严重者常是男性患者，特别是鼻赘型和眼型好发部位面中部各种类型皮损一般分为4种类型，各类型之间可相互重叠及转换，常并发痤疮及脂溢性皮炎厚德博爱精医卓越临床表现红斑毛细血管扩张型面中部特别是鼻部、两颊、前额、下颌等部位对称发生红斑对不同的刺激如环境温度变化、热饮、酒精、辛辣食物、运动或沐浴等，均可出现持久不退的潮红反应，常伴有皮肤干燥、灼热或刺痛感。反复发作后，皮肤红斑灼热和表浅树枝状毛细血管扩张持续存在厚德博爱精医卓越临床表现丘疹脓疱型病情继续发展的结果红斑基础上出现针尖至绿豆大小的丘疹、脓疱毛细血管扩张更明显，纵横交错毛囊口扩大明显皮损时轻时重，持续数年或更久女性患者皮损常在经前加重厚德博爱精医卓越丘疹脓疱型玫瑰痤疮厚德博爱精医卓越临床表现鼻赘型同义词：肥厚增生型见于鼻部但也可累及口周、面颊、前额、下颏等在红斑或毛细血管扩张基础上皮脂腺肥大增生并纤维化，亦称为“鼻瘤”多数患者常伴有青春期痤疮史厚德博爱精医卓越鼻赘型玫瑰痤疮厚德博爱精医卓越临床表现眼型多累及眼睑睫毛毛囊及眼睑相关腺体，包括睑板腺、皮脂腺和汗腺常导致相关的干眼和角膜结膜病变表现为眼异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒等不适症状常与其他3型合并存在，并与面部皮疹的严重程度无明显平行关系厚德博爱精医卓越眼型玫瑰痤疮厚德博爱精医卓越玫瑰痤疮皮损演变厚德博爱精医卓越诊断与鉴别诊断病史采集：胃肠功能、饮食、饮酒史、内分泌、全身疾病史、局部用药史（如颜面部有无长期外用糖皮质激素史）体格检查：皮疹特点和分布，眼部是否受累实验室常规检查毛囊蠕形螨检查药物治疗拟诊玫瑰痤疮患者其他治疗鉴别诊断1.痤疮2.脂溢性皮炎3.口周皮炎确诊玫瑰痤疮患者一般治疗厚德博爱精医卓越一般治疗避免过度清洁，加强皮肤保湿润肤，物理防晒避免刺激，局部冷敷清淡饮食，生活规律长期维持或重复间断治疗厚德博爱精医卓越外用药物治疗抗生素甲硝唑可抗毛囊蠕形螨过氧化苯甲酰抗微生物钙调磷酸酶抑制剂抗炎，免疫调节壬二酸玫瑰痤疮炎性皮损其他缩血管药物（溴莫尼定）眼部用药含激素的抗生素眼膏、人工泪液等厚德博爱精医卓越系统药物治疗抗微生物制剂口服抗生素是丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗可选用四环素类或大环内酯类羟氯喹抗炎、抗免疫抗紫外线损伤异维A酸可作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗丘疹脓疱型患者在其他治疗效果不佳时的二线选择厚德博爱精医卓越系统药物治疗β肾上腺素受体抑制剂收缩皮肤血管、减慢心率，减缓患者的紧张情绪用于难治性阵发性和持久性红斑患者常用药物：卡维地洛抗焦虑类