妊娠合并病毒性肝炎-妇产科学

1妊娠合并病毒性肝炎2病毒性肝炎：由肝炎病毒引起，以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎最常见．病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一．3目前已经确定肝炎病毒有5种：甲型：母婴传播罕见，消化道传播、可获持久免疫力、无慢性乙型：血液+母婴传播，妊娠期易发展为重症肝炎丙型：血液+母婴传播，重型少见，易转慢性丁型：需伴HBV存在戊型；消化道传播，妊娠期（尤其合并乙肝）易发生重症肝炎4雌孕激素水平↑→肝脏负担↑妊娠期雌激素↑→肝掌、蜘蛛痣→分娩后４～６周消失．凝血因子合成↑+孕晚期纤维蛋白原↑→孕晚期血液高凝状态白蛋白降低←血液稀释球蛋白轻度增加←网状内皮系统功能亢进白蛋白／球蛋白比值下降ALT、AST、谷氨酰转肽酶、总胆红素稍↓←血液稀释；分娩后转氨酶轻度上升←分娩损伤&产后哺乳妊娠期肝脏的生理变化5妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但生理变化和代谢特点使肝脏抗病能力↓负担↑→肝炎病情易波动肝糖原储备↓、胎儿代谢产物解毒、大量雌激素灭活、体内HBV再激活、分娩时疲劳等均加重肝脏负担妊娠期细胞免疫↑→易发生重症肝炎妊娠并发症肝损伤、妊娠剧吐混淆诊断妊娠对病毒性肝炎的影响6病毒性肝炎对母儿的影响直接威胁母婴安全7对孕产妇的影响（1）妊娠期并发症增多妊娠期高血压疾病发病率↑∵醛固酮的灭活能力↓产后出血发生率↑∵凝血因子合成功能减退重症肝炎发生率高，常并发弥散性血管内凝血（2）孕产妇病死率高：妊娠合并重症肝炎病死率可达60%8对胎儿、新生儿的影响妊娠早期→流产妊娠晚期→胎儿窘迫、早产、死胎。新生儿死亡率高9病史有与病毒性肝炎患者密切接触史半年内曾接受输血、注射血制品史潜伏期：甲肝30d乙肝90d丙肝50d戊肝40d临床表现流感样症状——全身酸痛、畏寒发热消化系统症状——乏力、纳差、恶心呕吐、右上腹不适、腹胀腹泻皮肤巩膜黄染、肝区叩痛、肝脾肿大甲、乙、丁肝黄疸前期症状明显诊断10血清病原学检测及意义①甲型肝炎血清HAVRNA以及HAVAb②乙型肝炎血清HBVDNA以及”乙肝两对半”③丙型肝炎抗-HCV抗体④丁型肝炎HDVAb＋”乙肝两对半”⑤戊型肝炎Ag检测困难，Ab出现晚11乙肝两对半HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志其滴定度随病情恢复而下降可预测抗病毒治疗效果HBsAb：保护性抗体接种疫苗后评价疫苗效果的指标HBeAg：HBV感染肝细胞后复制时产生滴度反映传染性的强弱存在﹥12w视为慢性感染HBeAb：阳性表示血中病毒颗粒减少或消失，传染性↓HBcAb：IgG与IgM。12肝功能ALT：反应肝损伤程度最常用的敏感指标，1%肝细胞坏死，血中ALT升高一倍总胆红素升高：预后评估上较AST有价值胆红素持续↑+转氨酶↓→”胆酶分离”：提示重型肝炎肝细胞坏死严重，预后不良凝血酶原时间百分活度（prothrombintimeactivitypercentage，PTA）：80%～100%，﹤40%→重型肝炎指标之一13影像学检查肝脾超声、MRI观察肝脾大小、有无肝硬化、腹腔积液以及肝脏脂肪变性等14乙型病毒性肝炎的临床类型急性肝炎：病程﹤24w，有/无黄疸起病急，消化道症状，黄疸，瘙痒，大便颜色变浅，小便茶水样慢性肝炎：病程﹥24w，HBeAg（+）/HBeAg（-）根据病情分为轻、中、重度（表8-1）重症肝炎乙肝、乙肝+丁肝及戊肝易发生15妊娠合并重症肝炎的诊断要点①消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水．②黄疸迅速加深或血清总胆红素值＞171µmol/L，每日上升＞17.1µmol/L。③凝血功能障碍，全身出血倾向,PTA﹤40%④肝脏进行性缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常，酶胆分离，白／球比倒置．⑤迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷⑥肝肾综合征出现急性肾功能衰竭16鉴别诊断药物性肝损害病毒性肝炎17妊娠期急性脂肪肝（Acutefattyliverofpregnancy,AFLP）初产妇居多孕晚期发病35周左右起病时仅有消化道症状，进一步发展为急性肝衰表现为凝血功能障碍、出血倾向、低血糖、黄疸、肝性脑病等实验室检查：转氨酶↑，血清胆红素↑，尿胆红素阴性，肝脏穿刺活检有肝细胞均匀性增大和肝细胞脂肪变性可以明确诊断。18妊娠期急性脂肪肝鉴别要点肝炎标志物阴性常有上腹痛尿酸水平明显升高，尿胆红素阴性超声及MRI有助于鉴别有条件时肝穿刺组织学检查可明确诊断经积极治疗，产后1周病情稳定并好转19ＨＥＬＬＰ综合征妊娠期高血压疾病的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。有重度子痫前期的临床表现，同时伴乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸有血管内溶血的特征，外周血涂片见破碎红细胞。总胆红素升高，以间接胆红素为主。血细胞比容0.30。胃肠道症状不明显结束妊娠后迅速恢复20妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepaticcholestasisofpregnancy）妊娠晚期瘙痒及黄疸为特点分娩后数日内症状消失胆酸↑↑，转氨酶↑血清病毒学检查抗原、抗体阴性21妊娠剧吐妊娠早期因反复呕吐和长期饥饿，导致水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正酸碱失衡与水，电解质紊乱后，病情迅速好转，肝功可以完全恢复肝炎病毒血清标志有助于鉴别22药物性肝损害易引起肝损害的药物有氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药、麻醉药、红霉素、异烟肼、利福平等药物性肝损害均有服药史而无病毒性肝炎史，服药后迅速出现黄疸及ALT升高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸性粒细胞增多停药后多可恢复23常规检测HBV标志物无抗体→疫苗接种感染者→查肝功、血HBVDNA、超声有抗病毒指征→首选干扰素，停药半年可妊娠受孕时机：肝功正常，血HBVDNA低水平、肝脏彩超无特殊改变处理——妊娠前241.非重型肝炎：护肝、对症、支持2.重症肝炎①保护肝脏②对症支持③预防及治疗并发症（凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征、感染等）④严密监测病情变化⑤产科处理处理——妊娠期25产科处理①早期识别、及时转送②适时终止妊娠：重要实验室指标改善并稳定24h左右或出现胎儿窘迫、胎盘早剥、临产等产科指征③宜主动选择有利时机剖宫产终止妊娠；必要时同时行子宫次全切除术④围手术期处理26乙型肝炎母婴传播及阻断27乙肝母婴传播3种途径1.宫内感染：产后免疫接种失败的主要原因。机制不明确，胎盘渗漏等假说2.产时感染：母婴传播主要途径。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂,母血漏入胎儿血循环．3.产后感染：与接触母乳及母亲唾液有关。新生儿经主动、被动免疫后母乳喂养被认为安全。但产妇HBsAg与HBeAg同时阳性尚存争议。28HBV母婴传播阻断——妊娠期《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》：抗病毒是关键。若有适应症且条件允许应规范抗病毒治疗。血清HBVDNA106拷贝/ml时易宫内感染从而致产后免疫阻断失败。单纯高病毒血症、肝功正常者可考虑孕晚期抗病毒治疗，但有争议。孕晚期注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin，HBIG）亦存在争议。29HBV母婴传播阻断——新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG可有效阻断HBV母婴传播。HBsAg阳性母亲新生儿生后24h内尽早（最好12h）注射HBIG100-200IU，同时在不同部位接种第一针乙型肝炎疫苗。1m及6m分别再次接种第2针及第3针。疫苗接种完成后6m检测婴儿HBV标志物，如12月龄后HBsAg阳性，通常存在感染。30