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出版社医学分社内科护理学第十章第二节病毒性肝炎病人的护理1出版社医学分社内科护理学•案例导入•患者，男性，55岁，诉乏力、纳差伴尿色加深1个月。患者精神萎靡，皮肤巩膜黄染。•体检：T37.5℃，R21次/分，BP105/70mmHg,HR90次/分。•外院查肝功能示：谷丙转氨酶445IU/L,总胆红素203.7umol/L,前白蛋白60g/L。•B超提示：腹腔积液。•问题：•（1）请写出护理问题。•（2）应采取哪些护理措施？2出版社医学分社内科护理学3•一、概述——定义•病毒性肝炎简称肝炎,是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性传染病，临床表现为纳差、腹胀、乏力、恶心、呕吐、肝区疼痛、低热等症状，少数患者可出现巩膜皮肤黄染，或于颈前或上胸部出现蜘蛛痣。出版社医学分社内科护理学4一、概述——分类•一）按病原学分类:甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。•二）按临床表现的特征分类:急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化。•出版社医学分社内科护理学5一、概述——流行病学•1、甲型肝炎•传染源：主要是急性期病人和隐性感染者。•传播途径：主要经粪-口传播。•人群易感性：抗HAV阴性者均易感。感染后免疫力可持续终身。出版社医学分社内科护理学6•2、乙型肝炎•传染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者均可传播乙型肝炎，慢性患者和HBsAg携带者是乙型肝炎最主要的传染源。•传播途径：血液传播（主要）、生活密切接触传播（次要）、母婴传播。•人群易感性：HBsAg阴性者均易感，感染或接种疫苗后出现抗-HBs-抗体者具有免疫力。出版社医学分社内科护理学7•3、丙型肝炎•传染源：急、慢性病人和病毒携带者，尤以病毒携带者有重要的意义。•传播途径：与乙型肝炎相似。•人群易感性：各个年龄组均普遍易感。目前检测到的抗HCV并非保护性抗体。出版社医学分社内科护理学8•4、丁型肝炎•传染源与传播途径与乙型肝炎相似。人类对HDV普遍易感。目前仍未发现HDV的保护性抗体。•5、戊型肝炎•传染源与传播途径与甲肝相似。戊肝病人或隐性感染者是主要传染源，主要经粪-口传播。发病者主要见于成年人，孕妇感染HEV者病死率高。抗HEV多在感染后短期内消失。出版社医学分社内科护理学9一、概述——病理改变•其基本病变为肝细胞肿胀，气球样变性或嗜酸性变性，可有点灶状或融合性坏死或凋亡小体，炎症细胞浸润及库普弗细胞增生肥大。慢性病例可见肝纤维增生形成纤维间隔。肝衰竭可见肝细胞大量坏死。出版社医学分社内科护理学10二、护理评估——临床表现•1、急性肝炎（1）急性黄疸型肝炎：分三期，病程1-4个月。•1）黄疸前期：平均持续5-7天。显著乏力、消化道症状等。•2）黄疸期：持续2-6周。发热消退，但尿色更黄，巩膜、皮肤黄染，约2周达到高峰。肝大、质软，轻压痛，部分轻度脾大。血胆红素和转氨酶升高、尿胆红素阳性。•3）恢复期：平均持续4周。出版社医学分社内科护理学11•1、急性肝炎•（2）急性无黄疸型肝炎•仅表现为消化道症状，肝功能呈轻、中度异常。出版社医学分社内科护理学12•2、慢性肝炎•（1）轻度：病情较轻，症状不明显，或虽有症状但肝功能仅1项或2项异常。•（2）中度：症状、体征和实验室检查介于轻度和重度之间。•（3）重度：有明显或持续出现的肝炎症状、体征，包括疲乏、纳差、厌油、腹胀、腹泻；面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝、脾大。肝功能持续异常。出版社医学分社内科护理学13•3、重型肝炎（肝衰竭）•（1）临床表现：•1）黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。•2）肝脏进行性缩小，出现肝臭。•3）出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%•4）迅速出现腹水、中毒性鼓肠。•5）肝性脑病•6）肝肾综合征出版社医学分社内科护理学14•（2）分型：•急性肝衰竭•亚急性肝衰竭•慢加急性肝衰竭•慢性肝衰竭•发病诱因多为起病后未适当休息、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。出版社医学分社内科护理学15•4、淤胆型肝炎•以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊临床类型。••（1）“三分离”特征：黄疸深，但消化道症状轻，ALT升高不明显,PTA下降不明显。•（2）“梗阻性”特征：在黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色；血清碱性磷酸酶（ALP）、谷胺酰转肽酶（r-GT）和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原明显减少或消失。出版社医学分社内科护理学16•5、肝炎后肝硬化•在肝炎基础上发展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压。出版社医学分社内科护理学17二、护理评估——实验室及其他检查•1、血清酶检测•2、血清蛋白检测•3、血清和尿胆红素检测•4、凝血酶原活动度检查•5、血氨浓度监测•6、肝炎病毒病原学（标志物）检测出版社医学分社内科护理学18•（1）甲型肝炎：•1）血清-HAV-IgM：是HAV近期感染的指标，是确诊甲型肝炎最主要的标志物。•2）血清抗-HAV-IgG：为保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的患者。出版社医学分社内科护理学19•（2）乙型肝炎•HBsAg阳性见于HBV感染者。•抗-HBs为保护性抗体，阳性提示可能通过预防接种或过去感染HBV并产生免疫力。•HBeAg阳性是病毒复制活跃与传染性强的指标之一。•抗-HBe抗体阳性一是HBV复制减少或停止，传染性较弱；另一种是HBV前C区基因发生变异，HBV复制仍然活跃，有较强的传染性，甚至病情加重。•HBcAg阳性，表明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临床常规检测。出版社医学分社内科护理学20•IgM型抗-HBc抗体存在于急性期或慢性乙型肝炎发作期；IgG型抗-HBc抗体是过去感染的标志。•乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。•（3）丙型肝炎•1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HCVRNA):在病程早期即可出现。•2)丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV抗体）：是HCV感染的标志物而不是保护性抗体。出版社医学分社内科护理学21•（4）丁型肝炎•血清或肝组织中的HDAg和HDVRNA阳性有确诊意义。•（5）戊型肝炎•常检测抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG，两者均可作为近期感染的指标。出版社医学分社内科护理学22三、治疗要点•1、急性肝炎•（1）一般及支持疗法•（2）护肝药物•（3）抗病毒治疗出版社医学分社内科护理学23•2、慢性肝炎•（1）一般保肝药物和支持疗法•（2）降转氨酶的药物•（3）免疫调控药物•（4）抗病毒治疗：干扰素、核苷（酸）类药物。•（5）中医中药治疗：活血化瘀药物和抗纤维化治疗出版社医学分社内科护理学24•3、肝衰竭•（1）一般治疗及支持疗法•（2）促进肝细胞再生•（3）并发症的防治•1）出血防治：止血药物；给予新鲜血浆或凝血因子复合物；H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁等；必要时使用环状十四氨基酸等生长抑制；出现DIC时，补充凝血成分，慎用肝素。•出版社医学分社内科护理学25•2）肝性脑病的防治：•氨中毒的防治：低蛋白饮食，口服诺氟沙星抑制肠道细菌，口服乳果糖浆酸化肠道及保持排便通畅，静脉使用乙酰谷酰胺或门冬氨酸鸟氨酸降低血氨；•恢复正常神经递质：左旋多巴静滴或保留灌肠；•维持氨基酸比例平衡：使用肝安静滴；•防治脑水肿：用甘露醇快速静滴，必要时加用呋塞米。出版社医学分社内科护理学26•3）继发感染的防治：•可选用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代头孢菌素如头孢西丁、头孢噻肟；有厌氧菌感染时可用甲硝唑；并发真菌感染，可加用氟康唑等。•4）肝肾综合征的防治：•避免引起血容量降低的各种因素。避免使用损害肾脏的药物。少尿时应扩张血容量，可选用低分子右旋糖酐、血浆或白蛋白。使用扩张肾血管药物。出版社医学分社内科护理学27•（4）人工肝支持系统（ALSS）和肝移植：•目的是替代已丧失的肝功能，清除患者血中的毒性物质，延长生存时间，为肝移植赢得时机。（5）中医中药：可用茵栀黄注射液辅助治疗。出版社医学分社内科护理学28四、护理问题•1、体温过高与病毒感染、继发感染、大量肝细胞坏死有关。•2、有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉着刺激皮肤瘙痒；腹水形成、长期卧床有关。•3、有感染的危险与免疫功能低下有关。•4、焦虑与病情反复、担心疾病的预后有关。•5、潜在并发症出血、肝性脑病、肾衰竭。出版社医学分社内科护理学29五、护理目标•1、体温下降至正常。•2、保持皮肤完好、无腹水和肝肾并发症。•3、对疾病的发生发展了解，生活规律、劳逸结合，并能做到有效预防并发症。•4、无消极悲观情绪，正确对待疾病，鼓励患者树立战胜疾病的信心。出版社医学分社内科护理学30六、护理措施•（一）活动无耐力•1、休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝衰竭应卧床休息。肝功能正常1-3个月后可恢复日常活动及工作，避免过度劳累和重体力劳动。•2、生活护理病情严重者需协助患者做好进餐、沐浴、大小便等生活护理。出版社医学分社内科护理学31（二）营养失调、低于机体需要量•1、介绍合理饮食的重要性•2、饮食原则•（1）肝炎急性期：清淡、易消化、富含维生素的流食。如进食量太少，可遵医嘱静脉补充。•（2）黄疸消退期：食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐，应避免暴饮暴食。•（3）肝炎后肝硬化、肝衰竭：可进低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的饮食；血氨偏高、有肝性脑病的前驱症状时应限制或禁食蛋白质；合并腹水、少尿者应限钠、限水。出版社医学分社内科护理学32•（4）各型肝炎患者的饮食禁忌：不宜长期摄入高糖高热量饮食。腹胀者可减少产气食品的摄入。各型肝炎患者均应禁饮酒，防止脂肪变性和致癌。•3、观察胃肠道症状•4、评估患者营养情况出版社医学分社内科护理学33（三）出血•1、观察出血的表现应密切观察生命体征，注意出血程度。•2、及时抽血查血型、血红蛋白及凝血功能等，并配血备用。•3、告知患者不要用手挖鼻或用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙；注射部位交替使用，注射后局部至少按压10-15分钟；鼓励进食高维生素、易消化软食，禁食过硬和粗糙的食物。•4、若发生出血时，根据不同出血部位给以相应护理。出版社医学分社内科护理学34（四）干扰素治疗的不良反应•1、用药前宣教•2、用药期间护理•（1）发热反应•（2）胃肠道反应•（3）脱发•（4）肝功能损害•（5）神经精神症状•（6）周围血象改变•3、定期复查出版社医学分社内科护理学35（五）心理护理•主动跟患者进行交流，安慰患者，并耐心讲解疾病的发生发展过程，指导患者正确对待疾病，保持稳定、积极的情绪，加强锻炼，解释说明各项治疗及护理的目的，鼓励患者树立战胜疾病的信心。出版社医学分社内科护理学36（六）健康指导•1、疾病预防指导•（1）甲型和戊型肝炎应预防消化道传播•（2）乙、丙、丁型肝炎预防重点则在于防止通过血液和体液传播•2、保护易感人群•3、意外暴露后的预防•4、疾病知识指导•5、用药指导与病情监测出版社医学分社内科护理学37七、护理评价•1、患者对疾病的发生发展是否有详尽的了解，是否明确疾病的诱因，是否明确如何预防。•2、患者发热是否已经降至正常。•3、患者腹水是否缓解。•4、患者是否树立战胜疾病的信心，积极乐观面对工作和学习。出版社医学分社内科护理学38八、预后•甲型、戊型肝炎一般不会发展为慢性肝炎，其余各型均可病程迁延，发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。孕妇或老年人感染戊型肝炎有重症的倾向。慢性淤胆型肝炎易转变为胆汁性肝硬化，预后较差。•