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精神科示教病史摘要（一）患者，女，21岁，未婚，交大三年级学生。主诉：出现思想，行为被洞悉感一年余。现病史：患者去年暑假时无明显诱因下出现焦虑，觉得有很多人观察她的一举一动，认为自己没有隐私，失去自由，有时会因为小事而情绪波动，但患者学业及日常生活仍能正常进行，故未予诊治。三周前，患者精神症状加重，不能按时上下课，有时甚至逃课，并强烈要求回家，称“这样不能生活，自己所有的思想同学都知道，自己心里想什么，同学马上就在耳边说出来了”。因此而不敢学习，不敢思考问题。经常觉得别人经常在背后议论她，有时不敢去上课，称“教室里有监视器”，有时甚至称“电视里、广播里也讲有关她的事”。近几日患者夜眠欠佳，因为有以上想法不能控制而难以入睡，其家属恐无法管理故送入我院治疗。患者自本次发病以来，未见冲动，消极，外跑等行为，胃纳可，夜眠欠佳，二便正常。既往史：无异常。个人史：独生子女，足月顺产，幼时生长发育正常，适龄上学，成绩优秀，于2019年考入交通大学，现三年级，与同学关系融洽，未婚，无烟酒等特殊嗜好。月经史：145/25－28天，量中，规律，有痛经。LMP：05.3.18。病前性格：文静，随和。家族史：否认二系三代精神异常史。体格检查：无异常。病史摘要（二）患者：女，27岁，已婚，籍贯：江苏。入院日期：2019.12.10，第二次住院。（代）主诉：拒药，少语，情绪显低落三月余，总病程八年。现病史：第一次住院病史（2000.2.18—2000.4.3）患者于96年无明显诱因下出现精神异常，表现为兴奋、话多、吵闹、失眠、动作增多、要求多、不予满足即要发脾气，曾到我院门诊，诊断为“躁狂症”，给予罗拉、碳酸锂治疗。99年6月自行停药。2000年1月病情反复，出现情绪高涨、自我感觉好、易发火，有冲动、毁物，家属无法管理，故于2000.2.18—2000.4.3首次住我院，诊断为“躁狂症”，予以氯丙嗪、碳酸锂、ECT等治疗，获“显进”而出院。第二次住院史（2019.12.10—）患者前次出院后，能坚持门诊随访或由家人代为配药，病情较为稳定，平时在家做做家务，2019年结婚。今年9月，患者父亲因生病而住院，家人无人陪伴，患者又出现少语、不愿活动，9月2日有吞下黄金耳环、坠子等，称“活着没意思”，经采取治疗而解出。患者平时一直称要生小孩，11月时因此停药，之后终日睡觉，不愿起床，不愿做事，不爱讲话，称“做事没兴趣”。11月28日来上海，家人督促其服用碳酸锂。一周以来，患者时常有哭泣，不愿吃饭，称“活着没意思”，家人觉其病情加重，故再次送入我院。本次发病以来，患者饮食有减少，睡眠、二便尚可。有消极、自杀行为，无冲动、伤人现象。既往史：既往有肝炎史，具体不详；2000年住院期间有氯氮平过敏史。系统回顾：无异常。个人史：G5P5，足月顺产，母孕期无不良反应，婴幼年生长发育可，与同龄人无异，适龄入学，学习成绩一般，至初中毕业，之后生病而待业在家。2019年结婚，夫妻关系尚好。无烟酒等不良嗜好。病前性格：内向，少语。月经史：15岁3-4/27-28天；LMP：2019.12.4。家族史：其二姐有精神异常史，未予诊治，现无明显异常（具体不详）。病例摘要（三）患者：女，28岁，已婚，籍贯：上海。入院日期：2019.10.27，第五次住院。主诉：自我感觉好，精力充沛，兴奋多语，睡眠减少一周，总病程四年半。现病史：第一至四次住院史（2019.12.11—2019.7.30）患者于99年9月无明显诱因下出现兴奋多语，乱交朋友，行为轻率，乱花钱，经常请客，三月来花掉十余万，情绪高涨，乱发脾气，睡眠需要减少，精力充沛。于99年12月11日—00年2月14日住总院治疗，诊断为“躁狂症”，予碳酸锂、氯丙嗪治疗，获“显效”出院。出院后因身体发胖出现情绪低落，对周围一切不感兴趣，加用麦普替林、左洛复后出现兴奋、多语、情绪高涨，又于00.12.12—01.1.29住总院治疗，诊断为“躁狂症”，予碳酸锂、氯丙嗪治疗，获“显效”出院。但又因不坚持服药，旧病复发，于02.3.18—02.5.17收住我院治疗，诊断为“躁狂症”，予碳酸锂、氯丙嗪治疗，获“显效”出院。患者出院后不坚持服药并认识一位有妇之夫，很快与之同居，并于03.5.8产下一女婴，产后2小时出现精神症状，表现为兴奋多语、外出乱跑、自觉能力强等而于03.5.27—03.5.30再次送入我院，予碳酸锂、氯丙嗪治疗，获“显效”出院，出院日期为03.7.30。本次住院史（2019.10.27—）患者出院后初能坚持门诊随访，服用碳酸锂、氯丙嗪，03年11月自行停药，病情尚稳，无反复。一月前患者曾服用过某减肥药（具体不详），服用后体重有所减轻，以后停药之后未有明显情况。二天前无明显诱因下出现兴奋激动、无故哭笑，时而歌唱，精力充沛，表现欣快、夜不眠，焚烧自己衣服，要剃头做尼姑去，乱丢东西，易发脾气等，家属认为无法管理，故送入我院。患者自发病以来，有冲动行为，无消极自杀行为。饮食可，二便正常，睡眠差。既往史：97年有服用“摇头丸”史，产后一周曾服用“摇头丸”三天。有麦普替林过敏史，出现皮疹。个人史：排行，足月顺产，适龄上学，学习成绩一般，高二辍学后在外打工。有不洁性交史，有过性病尖锐湿疣。病前性格：外向，交际广，好动。月经不详。家族史：其外祖母有“精神分裂症”史，其大舅有“抑郁症”史。与时俱进！！！病史采集注意事项：病人不应在场供史人提供互相矛盾时，应分开采集，然后权衡，必要时作调查观察供史人心理状态，善于引导收集有关书写材料认真阅读老病历询问时注意：•家属强调精神因素，忽视躯体情况•提供阳性症状多，忽视早期症状和不太明显的异常表现•提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心异常体验内容（现病史）•起病诱因或原因，精神因素的性质、强度和持续时间•起病急缓及早期表现•主要异常表现，是否有“自言自语、胡言乱语、自笑、无故发脾气、无故哭泣、吵闹、爱管闲事、生活疏懒、性格改变、与家人关系冷淡”•发病后一般情况，如学习、工作等社会功能•发病后诊断、治疗情况既往史：脑外伤高热、抽搐、昏迷Epilepsy性病•发育情况•学习情况•月经史•病前个性特征•特殊嗜好个人史精神检查注意事项避免供史人在场不要面面俱到避免格式化有猜疑、妄想病人，不宜当面记录方式建立良好的医患关系亲切、同情、耐心的态度熟悉病史，有重点进行，但不应受病史资料限制，随时发现新情况根据病人的年龄、性别、个性、职业病情与检查当时的心理状况，采取灵活的方式自由交谈法与询问法二者结合接触欠佳，可让其书写或其他方式病历分析心理过程---知、情、意个性心理---心理特征：能力、气质、性格个性倾向性：需要、动机、兴趣病史小结＋精神检查分析核心症状群贴标签抑郁发作(depression)核心症状---情绪低落兴趣缺乏、乐感丧失精力不足、过度疲劳心理症状群---焦虑自责自罪精神病性症状认知症状：记忆力下降注意力不集中认知扭曲抑郁发作(depression)心理症状群---自杀观念及行为精神运动性迟滞或激惹无自知力躯体症状群---睡眠紊乱（早醒）食欲紊乱性功能减退精力减退或丧失晨重夜轻躁狂发作（mania）“三高症状”---情感高涨思维联想加快意志行为增强伴随症状---睡眠需求减少精力充沛性欲亢进自我评价高、自我感觉良好几个概念精神分裂症后抑郁季节性情感障碍隐匿性抑郁症不典型抑郁症---不典型特征：心境的反应性体重增加、食欲亢进贪睡灌铅样麻痹老年期抑郁症焦虑、抑郁和激惹的混合状态兴趣索然精力下降自我评价低、自责自罪虚无妄想自杀观念和行为晨重夜轻躯体和生物学症状假性痴呆：急性起病短期存在心境抑郁持续存在常回答“不知道”夸大缺陷认知损害波动焦虑障碍PTSD(posttraumaticstressdisorder)BPSD(behavioralandpsychoticsymptomofdementia)后育文化童样文化主流文化与亚文化生物学标志异质性(heterogeneity)病迹学(pathography)去诊断化精神药理学谢谢！