肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的诊治

陕西省人民医院消化内科肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的诊治主要内容食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血(EsophagealGastricVaricesBleeding,EGVB)肝硬化最严重的并发症也是最常见、最紧急、死亡率最高的内科急症之一！抢救分秒必争！主要内容食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略一、食管胃静脉曲张病因门脉高压症（Portalhypertension,PHT）是引起EGV的最主要原因。酒精性肝硬化EGV（50%）EGV（70～80%）肝炎后肝硬化EGV（30%）2Y6Y7-8Y肝硬化门脉高压患者发生EGV的危险性肝硬化患者每年约5%发生EGV。1年后有10-20%从小曲张发展为大曲张。2年中出血危险性20-30%首次出血1周内死亡率25-50%SchepisF,Heptology,2001门脉高压病因分型（病理生理）分型肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎肝内型窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦后型病毒、酒精性肝硬化EGVB发生机制决定静脉曲张破裂的主要因子曲张静脉壁的张力血管直径在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会静脉内的压力当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低肝静脉压力梯度（HVPG）EGVB征兆门脉压力↑（HVPG＞1.6kPa或＞12mmHg）—内镜见重度EGV血容量↑—临床见严重腹水、浮肿曲张静脉张力↑（曲张静脉内压－食管腔内压）×（血管半径／管壁厚度）—内镜见红色征肝功能差（ChildC)、持续饮酒二、EGVB的诊断临床表现：门静脉高压性疾病+呕血或黑便+除外其它原因。内镜检查：可靠的确诊方法；有食管或胃曲张静脉出血，诊断即可成立；有粗大曲张静脉和胃内血液，无其他可识别的出血原因，诊断也可成立；1.静脉曲张的内镜下分级日本食管静脉曲张分级F1：直线形F2：串珠状F3：结节状红色征（R-C+或R-C-）我国食管静脉曲张的分级及出血危险性（2006年）分级（度）EV形态（F）EV红色征（RC）轻度（G1）中度（G2）重度（G3）直线形或略有迂曲直线形或略有迂曲或：蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起或：串珠状、结节状或瘤状无有无有有或无食管静脉曲张的分级（1）G1G2G3食管静脉曲张（2）G2G3G3，R-C（+）食管静脉曲张红色征（+）胃静脉曲张胃食管静脉曲张（GOV）GOV1GOV2沿胃小弯伸展食管静脉曲张的延伸更长且更扭曲孤立的胃静脉曲张（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃体、胃窦或者幽门周围需要排除脾静脉血栓形成的存在胃静脉曲张位于胃底迂曲交织GOV3十分罕见静脉曲张红色征（+）食管静脉重度曲张（R-C+）胃底静脉重度曲张（R-C+）2.首次出血危险的预测内镜检查：食管静脉曲张III级以上、直径≥5mm；静脉呈蓝紫色；红色征阳性：红肿斑、樱桃红斑、血泡样斑；肝静脉压力梯度（HVPG）测量12mmHg；食管静脉曲张压力15mmHg；B超：门V内径≥15mm、脾静脉内径≥10mm、胃左V内径10mm、胃短静脉10mm主要内容食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略食管胃静脉曲张出血（EGVB）的治疗原则控制急性EGV出血预防EGV首次出血（一级预防）预防再次出血（二级预防）改善肝脏功能储备EGVB的治疗方法药物治疗内镜治疗介入治疗外科手术药物治疗仍然为目前最常用的有效治疗方法(一）药物治疗EGVB药物治疗目的--针对3个环节预防初次出血：一级预防治疗急性出血：预防再出血：二级预防肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择类别推荐药物及方法急性出血预防初次出血（一级预防）预防再次出血（二级预防）一线药物：生长抑素或其类似物奥曲肽血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物垂体后叶素、血管加压素、特利加压素一线药物：普萘洛尔(心得安）纳多洛尔（心得乐）普萘洛尔+5-单硝异山梨醇一线药物：普萘洛尔、纳多洛尔普萘洛尔+5-单硝异山梨醇长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究目前常用的治疗药物血管收缩药血管加压素及其衍生物：血管加压素、特利加压素生长抑素及其类似物：奥曲肽、生长抑素非选择性β受体阻滞剂：心得安等血管扩张药硝酸盐类：如硝酸甘油、消心痛等α1受体阻滞剂：如酚妥拉明等钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等抑酸剂：PPI、H2受体拮抗剂其他：如利尿剂、止血剂等（二）.内镜治疗硬化剂治疗(EIS/EST)套扎治疗(EVL/EBL)硬化剂+套扎(EIS+EVL)套扎+硬化剂+套扎（所谓夹心联合法）胃静脉曲张的组织黏合剂注射治疗急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法1.硬化剂治疗（EIS/EST）Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93EIS治疗机制硬化剂注射入曲张静脉破坏血管内皮白细胞浸润血栓性静脉炎纤维母细胞增生1周左右发生局部组织坏死10-14天出现肉芽组织3-4周发生纤维化血管闭塞硬化剂治疗的适应征其它方法难以控制的食管胃底静脉曲张破裂出血，采用硬化剂注射紧急止血。重度食管胃底静脉曲张，有出血者，高龄、肝功能严重受损伴严重并发症，不能耐受手术者。以往有食管静脉曲张出血，当前仍有出血倾向者，进行硬化剂治疗，预防再出血。近期曾有出血的食管静脉曲张者，有可能施行手术治疗，止血成功将为手术治疗提供较好条件者。硬化剂治疗的禁忌征患者有上消化道大出血，呼吸循环状态不稳定者，或处于休克状态。肝性脑病意识不清或有肝昏迷前驱症状。内镜视野非常不清晰，不能满意暴露曲张的静脉者。严重心、肺疾病，不能耐受胃镜检查者。硬化剂治疗的全身并发征胸骨后不适或疼痛发热菌血症暂短的吞咽困难一过性血红蛋白尿胸腔积液呼吸窘迫综合征肠系膜静脉血栓腹水增加硬化剂治疗的局部并发征溃疡出血溃疡穿孔纵膈炎脓胸食管静脉壁撕裂出血食管壁坏死、狭窄反流性食管炎食管运动功能障碍术前用药及术前准备签署知情同意书备血建立静脉通道生长抑素及其类似物静滴安定10mg必要时解痉灵20mg必要时咽部麻醉术后用药饮食：术后6～8小时进温流食，次日进半流饮食制酸剂：PPI胃粘膜保护剂：铝镁加混悬液；麦滋林等抗生素：有发热者需用抗生素常用的硬化剂种类5％鱼肝油酸钠：静脉曲张消失率和基本消失率可达85．6％，但副作用较重。1％乙氧硬化醇：应用最普遍，疗效可靠，急诊止血率92．5％，曲张静脉消失率88％，副作用少。乙醇胺油酸盐：日本多用，止血率72－100％，曲张静脉消失率80-90％，疗效仅次于乙氧硬化醇。99％无水酒精：急诊止血率93％，重复注射后静脉曲张消失率80％，硬化作用强，但并发症多。聚桂醇：目前国内最常用硬化剂治疗的时机急诊硬化治疗择期硬化治疗预防硬化治疗择期硬化剂治疗演示曲张静脉内注入法：√曲张静脉旁注入法：×曲张静脉内+曲张静脉旁注入法：？急诊硬化剂治疗硬化剂治疗的效果急诊止血成功率曲张静脉根除率出血复发率令狐恩强等TomikawYachhaSKAggarwalN陆星华等97%98.9%100%88.2%85%83.5%85%20.05%37.80%39.60%我们的结果（1）1992-1998年对71例患者经258例次硬化剂治疗，止血252例次，止血率达97.6%，并发症发生率43.4%。急诊治疗32例，止血31例，急诊止血成功率96.9%，并发症发生率25.0%；择期治疗39例，并发症发生率28.2%。与硬化剂治疗并发症有关的病死率为7.0%；而药物治疗组74例因大出血死亡24例，病死率32.4%。中华肝脏病杂志，1999，7（2）我们的结果（2）截止目前，治疗约3000余例次，绝大多数患者均治疗成功。50%以上患者在出血时急诊治疗。其中包括3例套扎治疗1周后套圈脱落引起大出血患者。多为食管静脉曲张程度多在III度以上。选用药物：乙氧硬化醇、聚桂醇。我们的体会（1）急诊出血患者神志清楚，血压不低于80/50mmHg，心率100次/分，可边输血补液边做，并有心电监护保证。休克患者积极输血补液，创造条件后尽早做。新近发生出血，为防止再发，或已行急诊治疗，5-7天后再行2次补充治疗。一般3-4次治疗后，曲张静脉可基本消失。我们的体会（3）硬化剂治疗是急诊治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的主要手段之一，要求设备简单，操作相对容易，成功率高，效果立竿见影。可减少输血量及止血药的应用，节约医疗花费，优于并可替代三腔两囊管。—内镜下套扎治疗（endoscopebandligation,EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血2.曲张静脉的套扎治疗（EBL)胃镜套扎器器械套扎治疗视频术前准备和术后处理基本同硬化治疗;对饮食和休息要求更严格：术后当天禁食，24h给流食，72h改半流食;治疗期间应住院休息;套扎适应症食管静脉曲张出血急诊治疗食管静脉曲张出血后择期治疗食管静脉曲张的预防治疗相对适应症：贲门区的静脉曲张及胃底弥漫串珠曲张（非瘤型曲张)）套扎禁忌症过于短小的静脉过于粗大的静脉不能吸入圆柱状附着器内的静脉食管炎套扎治疗的效果EBL能较有效地控制急诊出血,止血率达86%~91%。食管静脉曲张消失率为55%~90%。不同肝功能患者套扎治疗后效果明显不同，ChildC级者套扎治疗后止血率、静脉曲张根除率、再出血率明显差于ChildA、B级者。EBL食管静脉曲张复发较快。提倡黏膜加固治疗或续贯EVS以提高远期疗效。就并发症而言,EBL少于EISRef:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2001;15:575EBL早期出血原因橡皮“Ｏ”形圈小、被结扎静脉球机械切割，或在继发血栓形成前，过早腐烂脱落。被结扎的静脉球较小，“Ｏ”形圈滑脱。静脉过于粗大,部分静脉吸引到结扎器的圆柱内，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。3.硬化剂+套扎治疗令狐恩强：EIS+EBLvs单纯EIS，静脉曲张消失率、并发征发生率二者无显著差别，随访2年后发现，曲张静脉复发率EIS+EBL组还高于EIS组。西京“三合一法”：套扎-硬化-套扎4.胃静脉曲张的治疗：—组织粘合剂注射治疗组织粘合剂注射治疗适应症胃静脉曲张出血急诊治疗胃静脉曲张有出血史者择期治疗组织黏合剂注射方法：三明治法胃镜和23G注射针预充生理盐水预充碘油（高糖）0.3ml靶静脉注入碘油与组织粘合剂再注入碘油（高糖）0.3ml再推注生理盐水组织胶注射治疗的效果急诊止血率可达到93%-100%；国内令狐恩强等，止血成功率为97%；国外Nohdu等止血成功率为95.3%；解放军总医院已进行了415例内镜下组织胶注射治疗，急诊止血率96.8%，近期再发出血率为5%，远期再发出血率为7.5%（国外9.1%～23.3%）我们的结果我院开展组织胶注射治疗200余例，多为择期治疗预防胃底静脉出血，效果良好。（三）介入治疗-TIPS经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）有条件限制，并发症多，复发率高TIPS其它介入治疗经皮肝穿胃冠状静脉（胃短静脉）栓塞术：近期止血率和再出血率优于药物和三腔气囊压迫止血，但远期疗效尚待确定，且易引起严重并发症。经自发性脾-肾或胃-肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术:需影像学证实存在自发性脾-肾或胃-肾分流道。经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张脾动脉栓塞术