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细菌性痢疾内科护理学教研室教学目标●掌握细菌性痢疾的临床分型及各型的临床特点。●了解细菌性痢疾的流行病学特点。●能为痢疾病人及其家属进行健康指导。概述●以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病变●我国常见病、多发病之一病原学●病原菌为痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属，革兰染色阴性。无鞭毛杆菌.●痢疾杆菌分4群47个血清型。即A群志贺氏菌B群福氏菌C群鲍氏菌D群宋内氏菌●内毒素是主要致病因子,也可产生外毒素.●本菌外界环境生存力强，温度越低存活时间越长，可生存1-2周;但对理化因素的抵抗力较低，对各种化学消毒剂也很敏感。日光直接照射30分,56~60℃10min,煮沸2min即被杀灭.流行病学•传染源菌痢病人和带菌者。•传播途径经消化道传播。病原菌通过污染食物、水、生活用品，经口传播致人感染；亦可通过苍蝇污染食物而传播。•人群易感性人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定。•流行特征夏秋季多发，以学龄前儿童和青壮年发病率最高。发病机制与病理变化●痢疾杆菌侵入机体后是否发病，取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力。●侵入部位:结肠,乙状结肠和直肠最明显。侵犯肠粘膜上皮细胞和固有层，引起肠粘膜层炎症、坏死、溃疡，很少侵入粘膜下层。●导致毒素血症，一般不侵入血流引起菌血症或败血症。发病机制与病理变化●内外毒素使机体产生过敏反应，血中儿茶酚胺等血管活性物质增加，全身小血管痉挛、血管壁损伤，可引起DIC和血栓形成。此外可引起感染性休克和重要脏器功能衰竭；脑水肿，脑疝；昏迷、抽搐和呼吸衰竭。●急性期：纤维蛋白渗出性炎症，固有层，很少肠穿孔及肠出血。●慢性期：息肉样增生、疤痕形成，粘膜水肿，肠壁增厚，肠腔狭窄。●中毒型：结肠病变轻，全身病变重。多脏器微血管痉挛及细胞变性坏死。临床表现潜伏期1-2天。据病程长短和临床表现分为急性和慢性两型：（一）急性菌痢1.普通型（典型）：起病急，高热伴畏寒，继之腹痛，腹泻和里急后重。大便每日十次至数十次，量少，初为稀便，可迅速转变为粘液脓血便。体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进。2.轻型（非典型）：全身症状轻，无明显发热，肠道症状轻,排便次数较少,粘液稀便，常无脓血，腹痛轻，3-7天可愈。休克型：主要表现为感染性休克，此型较多见。脑型（呼吸衰竭型）：最为严重，死亡率高。表现为脑膜脑炎，颅内压增高，甚至脑疝，并出现中枢性呼吸衰竭。混合型：最凶险的一型，死亡率很高。3.中毒型（儿童多见）：严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要临床表现。起病急，突然高热，高达40度以上,精神萎靡，频发惊厥，迅速发生循环和呼吸衰竭，而肠道症状较轻，可无腹泻和脓血便。据临床表现，可分为休克型、脑型、混合型3型。（二）慢性菌痢病程超过2个月即为慢性菌痢，病程延长原因有：1.急性期治疗不及时不彻底；营养不良；病人免疫功能低下；伴有胃肠道疾患等。2.与感染的细菌类型有关，如福氏菌感染、耐药菌株感染。慢性菌痢分型：慢性迁延型、急性发作性、慢性隐匿型。实验室及其他检查1.血象：急性期，白细胞升高；慢性期，可有贫血。2.粪便常规：外观为粘液脓血便；镜检，见大量的脓细胞，白细胞，红细胞并有巨噬细胞。3.粪便细菌培养：为确诊菌痢的依据。早期、连续多次、抗菌治疗前、采取新鲜粪便的脓血部分，立即送检。4.乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：适用于慢性菌痢病人，以协助诊断。诊断要点1.流行病学资料2.临床表现3.粪便检查治疗要点（一）急性菌痢1.一般及对症治疗：消化道隔离，注意休息、合理饮食，补充水分，脱水者：口服或静脉补液，保证水电解质酸碱平衡。高热病人：可用退热药或物理降温。腹痛剧烈：给予解痉药，如阿托品。2.病原治疗：奎诺酮类。其他：如复方磺胺甲基异恶唑，庆大霉素等。（二）慢性菌痢的治疗1.病原治疗：选用有效抗菌药物静滴。常联合应用2种不同类型的抗菌药物，重复1-3个疗程，亦可保留灌肠。2.如出现肠道菌群失调，可应用乳酸菌或双歧杆菌制剂进行纠正。（三）中毒性菌痢的治疗1.病原治疗：同急性菌痢，先静脉给药，病情好转后口服。2.对症治疗：降温镇静：可用退热药及物理降温，惊厥者可用地西泮，水合氯醛，上述无效或反复躁动不安者可用亚冬眠疗法。（三）中毒性菌痢的治疗休克型：积极抗休克治疗扩充血容量：如低分子右旋糖酐、生理盐水等纠正酸中毒：如5%的碳酸氢钠血管活性药：如多巴胺，间羟胺（阿拉明）肾上腺皮质激素注意保护重要脏器功能：如心功能不全用强心剂脑型：脑水肿：20%甘露醇脱水脑血管痉挛：血管扩张剂呼吸衰竭：吸氧，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开预防（一）控制传染源：早期发现病人和带菌者，及时隔离和彻底治疗，是控制菌痢的重要措施。（二）切断传播途径：搞好“三管一灭”，即管好水、粪和饮食以及消灭苍蝇，养成饭前便后洗手的习惯。（三）保护易感人群：口服多价痢疾减毒活菌苗，免疫力可维持6-8个月。护理（一）主要护理诊断（1）体温过高：与痢疾杆菌感染有关。（2）腹泻：与痢疾杆菌引起肠道病变有关。（3）有窒息的危险：与惊厥有关。（4）意识障碍：与颅内压增高有关。（5）气体交换受损：与呼吸衰竭有关。（6）潜在并发症：脑水肿、脑疝。(二)主要护理措施（1）消化道隔离（2）病情观察：监测生命体征；有无抽搐先兆；观察神志、瞳孔大小、形状、是否对称、对光反射是否灵敏；准确记录出入量。（3）对症护理：高热、腹泻的护理。（4）病原治疗的护理：常静脉滴注喹诺酮类药物，护士应注意给药剂量，用法，间隔时间及观察药物不良反应。健康教育（一）开展细菌性痢疾预防知识宣传，使群众了解切断传播途径是预防细菌性痢疾的主要护理措施。（二）对病人的指导向慢性菌痢病人介绍急性发作的诱因，如进食生冷食物，暴饮暴食，过度紧张劳累，受凉，情绪波动等。并指导病人加强体育锻炼，保持生活规律。