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肩关节镜下肩袖修补术的护理查房手术室张飞2019-02-27肩关节解剖肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。肩关节解剖图盂唇和盂肱韧带1.1.盂唇2.盂肱上韧带3.盂肱中韧带4.盂肱中韧带3.2.4.5.6.5.关节盂6.腋下袋解剖生理•肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。定义肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。功能悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂病因及损伤机制•主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。临床表现肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。症状及体征•(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。•(3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。(4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。(5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。特殊体征•(1)肩坠落试验(armdropsign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。•(2)撞击试验(impingementtest)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。•(3)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。病例介绍•患者游金凤，女，55岁，于2019-02-26在全麻下行肩峰成形术+肩袖修补术麻醉方式气管插管全身麻醉手术体位？•侧卧位或沙滩卧位手术体位—侧卧位手术体位—沙滩椅位用物准备?•敷料包：治疗巾包、中单包、腹单包、手术衣包•器械包：配包、碗包、持物钳包•一次性物品：手套数副、骨科套针、4#线、骨科粘贴巾、显微镜套、吸引器连接管、膀胱冲洗器、射频刀头、一次性刨刀头、一次性导尿包、3l生理氯化钠、2#或5#关节韧带缝线、平纹弹力绷带、肾上腺素9支、泡沫敷料•仪器设备：关节镜设备一套、射频消融系统、吸引器装置•特殊器械：关节镜器械、关节镜镜头、肩关节镜器械（12件）、双极射频过线器、上肢牵引带•体位垫：侧卧位体位垫双极射频过线器镜头射频刀头关节镜器械肩关节镜器械手术步骤•1、常规消毒铺单•2、选择手术入路，常规后外入路（位于肩峰后外缘下4cm，外2cm）•3、器械设备调试准备，将消毒好的各种导线接头递于巡回护士，分别与各仪器准确连接，无菌辅料将前臂包绕，手术野用脑科粘贴巾紧密粘贴，并将尾端放入桶内•4、置入关节镜，准备生理盐水给术者注入关节腔内，使关节腔膨胀，扩大关节镜的操作空间，用11号尖刀切开皮肤约5mm的切口，锐性穿刺套管的关节镜鞘穿破滑膜组织，再换上钝性穿刺套管进入关节腔。拔出钝性穿刺套管后，将镜头插入关节腔•5、腔内检查及治疗，经冲洗、检查，确认病灶，进行相应的治疗•6、用刨刀切除肩峰下滑膜，喙肩韧带，用磨钻切除肩锁关节下骨赘物，使肩峰成型•7、关节镜下切除滑膜，切断喙肩韧带和肩锁关节骨赘，用刨刀肩袖表面与关节盂之间，磨钻新鲜化创面及骨面，将前后肩袖用韧带线缝合•8、入路缝合，术后反复冲洗关节腔，将碎屑清理干净，缝合穿刺口，切口覆盖敷贴，加压包扎巡回护士配合注意事项1、在健侧手臂建立静脉通路，保证术中输液通畅。2、安置体位（健侧卧位）麻醉成功后安置患者健侧卧位，患肢游离，身体略向后倾30°，肩胛下、腋下、双下肢之间垫软垫防受压，髂前上棘、膝关节外侧、外踝等骨突处垫海绵垫，老年、肥胖、消瘦患者加垫凝胶垫，预防压疮，两侧用侧挡板分别固定于骶尾部和耻骨联合处，双下肢用约束带在膝上固定。消毒后患肢外展45°，前倾10~15°，远端皮肤悬吊牵引，重力5kg。3、安放仪器将仪器放于术者对侧。正确连接仪器，打开各种开关，调节好参数。4、密切观察患者生命体征及手术进程，尤其是血压变化，必要时协助麻醉师进行控制性降压；为减少术野出血，每3000ml生理氯化钠加入肾上腺素3mg维持术中灌注。观察灌注液余量，防止关注液体用完气泡进入术野，影响手术进程；及时提供术中所需要的物品。5、托盘放于病人头侧。器械护士配合注意事项1、手术器械是手术操作的基本工具，器械性能直接影响手术操作乃至手术的成败。器械护士提前30分钟洗手，与巡回护士共同清点所有器械、缝针、纱布等术中用物，并仔细检查每件器械的完好性，各器械定位摆放。2、关节镜手术无菌要求高，且术中需持续关节腔内冲洗，消毒后先铺一次性方巾、中单，再铺布中单，上面再铺一次性无菌防水布，将患侧肢体套上牵引袖套、外面绑弹力绷带，最后铺布洞巾；在患侧肩关节粘贴无菌手术薄膜，肩关节周围环形粘贴手术薄膜，封闭手术单和患肢之间的腔隙，形成完整的无菌区。手术体会•1.肩关节手术属一类手术，无菌要求高，应安排在千级层流条件以上的手术间进行。•2.关节镜器械是贵重仪器，需专人保管、专人使用、定点放置，手术操作人员需熟练掌握有关仪器的性能及用法，术中普通器械及精密仪器分开放置，以免发生碰撞损坏。•3.关节镜手术时保持术中视野清晰非常重要，术中需持续灌洗，手术过程中巡回护士要密切观察灌注液的使用情况，防止由于疏忽造成液体走空气泡进入手术野，影响影像效果及手术进程，在无液体加压泵的情况下尽量把灌注液悬挂在高处，以加快液体的流速及压力以减少出血。•4、该类手术很容易造成灌洗液外露，渗透手术单全层，污染手术区域，在铺单后使用一次性无菌塑料套，并用无菌手术贴膜封闭肩关节防止感染。•5、手术开始前、手术结束前、手术结束后巡回护士与选手护士一定要共同清点手术所用的器械、纱布、棉球等数目，必须无误，仔细核查关节镜器械、镜头及光纤有无破损。保证其完好。•6.肩关节手术不能用止血带，故可以在灌洗液中加入肾上腺素（每袋加3mg共加2-3袋)以减少渗血，灌洗液应在距心脏水平1M的高度灌入，保证适当的压力，术中提醒麻醉师适当调整调整血压配合手术成功。•7.使用牵引装置牵引重量不能大于5Kg，防止臂丛神经损伤。•8.手术结束后做好器械的清洁保养，以及记录工作。侧卧位注意事项•1、完成体位摆放后，认真检查患者身体各部位有否接触手术床或托手架金属部分，确保手术期安全。•2、确保体位架各关节旋紧防止松脱引起损伤。•3、做好保暖工作。•4、用骨盆档板固定时、女性患者避开乳房、患者避开会阴部，避免局部受压引起缺血性坏死。•5、侧卧位时患者肩与骨盆必须保持在同一平面上。•6、下耳廓置于头圈的圈中防止受压。•7、上肢摆放时，注意避免肢体、腋神经受压等引起的损伤。关节镜器械使用和保养•1、由专人管理，专人使用，定位放置，建立使用登记本，并记录使用时间，使用人员，仪器运转及维修情况。•2、操作者要熟练掌握仪器的性能及用法，严格按操作规程执行。•3、光纤切勿打折、扭曲，盘绕直径不得少于20cm。•4、关节镜头使用过程中不能用力过猛，以免扭曲、错位，避免与锐利器械放在一起而损伤镜头，最好单独放置。•5、仪器使用或非使用期间都应保持锐利、防潮、防锈，术后器械及时清洗，烘干，上油，定位放置，定期保养。•6、选择环氧乙烷或低温等离子消毒。•7、锐利器械前端需用保护套保护好，以防刺破包装袋。