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1细菌性痢疾BacillaryDysentery2目的要求1、掌握本病的传染源、传播途径及易感人群，临床表现及诊断和鉴别诊断。2、熟悉本病的并发症与治疗。3、了解本病的病原学、发病机制与病理。3一、概述（generaldiscussion）中国古代医学文献《内经》的《素问》中最早描述了该病汉代张仲景的《伤寒论》中亦有记载国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代(公元前5世纪)。以后欧洲各国医学著作中陆续记载此病1899年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆菌引起。为纪念志贺氏的发现，把痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌41、定义（definition）（1）广义：一些病原菌感染引起的痢疾样病变（2）狭义：志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病（shigellosis)以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化52、临床表现（clinicalmanifestations）（1）腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便（2）可伴有发热及全身毒血症状（3）严重者有感染性休克和（或）中毒性脑病63、流行病学特征发病率高，常年散发，是国内外夏秋季的常见病,在卫生条件落后的国家占感染性腹泻发病总数的15%以上。我国菌痢发病率无明显下降。7我国传染病流行现状84、预后（prognosis）急性期数日即愈，少数病人病程迁延不愈成为慢性或反复发作。9二、病原学（etiology）101、肠杆菌科志贺菌属，G-,无鞭毛,无荚膜,无芽孢,有菌毛的杆菌11122、按其抗原结构和生化反应的不同分为4群及43个血清型（1）痢疾志贺菌--A群（2）福氏志贺菌--B群我国多年来优势菌群，以1b、2a、3a居多（3）鲍氏志贺菌--C群（4）宋内志贺菌--D群欧美国家优势菌群抵抗力最强，B群次之。133、（1）各型均可产生内毒素（2）痢疾志贺菌可产生外毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用4、在外界环境中生存能力强（1）蔬菜瓜果和污染物上可存活1-2周（2）对酸及一般消毒剂敏感（3）60℃10min死亡，喜碱14三、流行病学（epidemiology）151、传染源菌痢病人及带菌者（1）人及灵长类动物可感染（2）非典型病人、慢性病人及带菌者易被忽略2、传播途径消化道传播，粪-口途径（1）食物或水型暴发流行（2）生活密切接触（3）苍蝇媒介163、易感性（1）普遍易感（2）病后无长久免疫力，群、型间无交叉免疫力（3）有交叉抗药性易复发、易重复感染原因174、流行特征常年散发，夏秋季多见通常5月份开始上升，8-9月达高峰，10月以后逐渐减少儿童发病率高，其次为中青年1819四、发病机制与病理解剖（pathogenesisandpathoanatomy）20细菌的数量：100~200个可引起发病，少至10个细菌的致病力：对肠黏膜的黏附和侵袭并能产生毒素机体的抵抗力：a、肠道正常菌群的拮抗作用；b、肠黏膜的sIgA与细菌结合形成包被抗体211、发病机制痢疾杆菌进入消化道胃酸杀死进入肠道正常菌群、sIgA细菌侵入肠壁在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖肠粘膜炎症反应、固有层小血管循环障碍肠粘膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻、脓血便22说明*有吸附和侵袭能力的菌株引起发病*偶可发生败血症或菌血症，见于儿童、老年或HIV感染者*外毒素：可能与病初的水样腹泻及神经系统症状有关----溶血性尿毒综合症内毒素：可引起发热及毒血症状、感染性休克DIC、重要脏器功能障碍中毒型菌痢：内毒素作用特异体质对内毒素敏感而产生强烈的过敏反应急性微循环障碍休克脑水肿232、病理解剖肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠最常见，严重者可累及整个结肠及回肠下段24A、急性期弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，限于固有层，分4期①急性卡他炎②假膜形成③溃疡形成④溃疡愈合B、慢性期肠粘膜水肿、肠壁增厚、息肉样增生、疤痕形成、可有肠腔狭窄C、中毒型a、结肠局部病变轻：仅有充血水肿b、全身病变重：多数器官微血管痉挛及通透性↑，脑部病变明显25粘液脓血性渗出物与坏死的肠粘膜细胞形成灰白色假膜中毒型菌痢肠粘膜仅有充血、水肿2627肠壁弥漫炎症及表浅溃疡282930313233五、临床表现（clinicalmanifestations）34潜伏期1-4日（数小时—7天）与病人的年龄、抵抗力强弱、细菌的数量及毒力及菌型有关A群多较重、但预后大多良好D群多较轻B群易转为慢性351、急性痢疾36（1）A、起病急，高热伴发冷寒战B、明显肠道症状:腹痛、腹泻、里急后重（tenesmus）C、大便次数多、量少，迅速变为粘液脓血便D、体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进E、多于1周左右痊愈，少数转为慢性37（2）A、全身毒血症状轻：不发热或低热B、肠道症状轻：轻微腹痛而无明显里急后重C、稀便：有粘液但无脓血，次数少D、体征：同普通型E、病程短：3-7日痊愈，可转为慢性38（3）A、儿童多见39B、临床表现a、起病急骤，病势凶险b、高热达40。C以上c、伴全身严重毒血症症状d、可迅速发生循环及呼吸衰竭e、肠道症状较轻40C、分型a、休克型（周围循环衰竭型）感染性休克，全身微血管痉挛，较常见①面色苍白、指甲紫绀②血压下降、脉压↓③脉搏细数，心率快④尿少或无尿⑤意识障碍b、脑型（呼吸衰竭型）严重脑症状，脑血管痉挛引起，较少见①脑水肿、颅高压的表现②脑疝的表现c、混合型最凶险，病死率高41中毒性痢疾患儿4243多见于老年、体弱、营养不良患者，急性发热，每天腹泻30次以上，为稀水脓血便，偶排除片状假膜，腹痛、里急后重明显，严重失水引起周围循环衰竭。（4）442、慢性菌痢（1）定义：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈者45（2）发生原因A、急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者B、耐药菌株感染C、原有营养不良及免疫功能低下D、原有慢性疾病（胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠道寄生虫病）46（3）分型：A、：长期反复肠道症状伴有乏力、营养不良及贫血等症状47B、有慢性菌痢史，进食生冷食物、劳累或受凉等因素引起，有肠道症状但发热及全身毒血症症状不明显48C、a、1年内有急性菌痢史b、临床无明显症状c、大便培养有痢疾杆菌d、乙状结肠镜检查有炎症甚至溃疡改变49六、实验室检查（laboratoryexamination）501、血常规：急性期:WBC↑，中性粒C↑慢性期：贫血。512、粪便检查（1）外观、镜检（2）病原学检查提高细菌阳性培养率的方法A、尽量在应用抗生素前B、标本新鲜及取脓血部分C、早期及时、多次送检52FecalLeukocytesinShigellosis533、免疫学检查早期、快速。易出现假阳性4、志贺菌核酸检测：适用于细菌培养阴性的病人，基因探针、PCR54七、并发症及后遗症（Complicationsandsequelae）551、志贺菌败血症（1）是志贺菌感染的重要并发症（2）福氏志贺菌为主要病原菌（3）持续高热、消化道症状重、CNS症状；查体可有皮疹及肝脾肿大（4）死亡的主要原因为感染性休克及溶血性尿毒综合症（5）确诊：血培养562、关节炎变态反应所致，与病情严重程度无关3、小儿脑型中毒型菌痢耳聋、失语、急性心肌炎、瘫痪4、赖特尔（Reiter）综合症眼炎、尿道炎、关节炎三联征。青年男性多见，关节炎症状可长达数年57八、诊断与鉴别诊断（diagnosisanddifferentialdiagnosis）581、诊断（1）流行病学：发病季节，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史（2）临床表现：A、急性期：B、慢性菌痢：C、中毒型：及时采用直肠拭子或盐水灌肠取便送检（3）粪便镜检：WBC﹥15个/HP（4）确诊：粪便细菌培养592、鉴别诊断（1）60细菌性痢疾阿米巴痢疾病原流行病学潜伏期临床表现粪便检查乙状结肠镜检志贺菌散发或流行1～7日起病急，多有发热等毒血症，腹痛、腹泻较重，便次频繁里急后重明显左下腹压痛明显量少，外观多呈粘液脓血便，镜检可见大量脓细胞、少量红细胞及巨噬细胞主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡溶组织阿米巴原虫散发数周至数月缓起，多无发热腹痛轻，便次少里急后重不明显右下腹轻度压痛量多，暗红色果酱样，腥臭味，红细胞﹥白细胞，有夏-雷结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体肠黏膜多正常，有散在溃疡、周围深切，周围红晕，烧瓶状61B、细菌性胃肠型食物中毒a、集体进食、集体发病b、有急性胃肠炎的表现c、里急后重少见d、确诊有赖于检出同一病原菌e、常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等62C、其他病原菌引起的肠道感染a、常见：侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、产气单胞菌、空肠弯曲菌等，临床表现与菌痢相似b、确诊：大便培养D、其他a、急性坏死性出血性肠炎：青少年多见b、肠套叠：小儿多见，痛吐胀闭63（2）64A、结肠癌及直肠癌a、中老年人常见b、继发感染时症状与菌痢相似；抗菌药物可暂时缓解症状c、久治无效，伴进行性消瘦d、肛诊、钡剂灌肠、肠镜65B、慢性非特异性溃疡性结肠炎a、抗生素治疗无效b、便培养：阴性c、镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡d、晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋消失呈铅管样改变66C、慢性血吸虫病可有腹泻及脓血便a、有疫水接触史b、肝脾肿大c、直肠镜黏膜活检到血吸虫卵67（3）68A、休克型其他感染性休克，血及大便培养无致病菌B、脑型与乙脑鉴别相同：夏秋季，有发热及昏迷、休克不同：a、病情发展较菌痢慢b、以意识障碍为主，休克少见c、脑脊液检查有异常，IgM阳性69九、预后（prognosis）701、分型A、急性菌痢：好B、中毒型菌痢：差712、影响预后的因素A、菌型：B、临床类型：中毒型、慢性C、全身免疫状态：婴幼儿及老年人D、治疗及时合理者预后良好72十、治疗（treatment）731、74（1）一般治疗A、消化道隔离临床症状消失，粪便培养两次阴性B、饮食少渣、易消化，流食、半流食C、保证水电解质平衡轻：ORS液重：静脉输液，纠酸75（2）病原治疗一般疗程5-7天A、喹诺酮类首选，诺氟沙星口服a、优点：敏感，口服吸收好b、缺点：胃肠道症状，影响骨发育c、用量：200—400mg/次，4次/日B、复方磺胺甲恶唑（SMZ+TMP）a、优点：敏感，口服吸收好b、缺点：过敏、血象抑制c、用量：2片/次，2次/日C、其他甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星阿奇霉素等76（3）对症治疗A、高热退热药及物理降温B、腹痛阿托品、颠茄C、毒血症严重者小剂量激素772、以抗菌治疗为主的综合治疗78（1）全身治疗①生活习惯：生活规律、适当锻炼，避免过劳、紧张②饮食：富营养易消化、少渣无刺激③机体状态：积极治疗慢性病及肠道寄生虫79（2）病原治疗A、抓紧做病原分离及药敏试验B、联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程须长，1-3个疗程C、药物保留灌肠疗法：抗菌素+激素80（3）对症治疗A、肠功能紊乱：镇静、解痉B、肠道菌群失调：应用乳酸杆菌或双歧杆菌813综合措施82（1）一般治疗①密切监测生命体征②做好护理工作（2）病原治疗静点，环丙沙星、左旋氧氟沙星或头孢菌素。83（3）对症治疗A、镇静降温a、退热药+物理降温b、亚冬眠c、惊厥：安定、水合氯醛或苯巴比妥钠B、休克型①扩容纠酸②血管活性药：654-2③保护重要脏器④短期应用肾上腺皮质激素C、脑型a、脑水肿①降颅压②血管扩张剂：654-2③激素b、呼吸衰竭①吸氧、呼吸道通畅②呼吸兴奋剂③气管切开84十一、预防（prophylaxis）851、管理传染源①病人：及时隔离、彻底治疗至便培养阴性②带菌者：从事餐饮、自来水厂工幼托工作人员定期粪检2、切断传播途径三管一灭（管水、管粪、管食物及消灭苍蝇）3、保护易感人群口服痢疾F2a型“依链株”活菌苗