搜索
1第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1（护理部）有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.有护理组织管理体系架构图。□有□无2.院长或副院长参加护理管理专题会议：⑴有会议记录□有□无⑵每半年至少一次□是□否⑶有会议纪要□有□无3.有全院年度护理管理目标。□有□无4．有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括：⑴护理部主任岗位配置标准。□有□（2）护士长岗位配置标准。□有□无5.有下列护理管理人员岗位职责，包括：⑴护理部主任岗位职责。□有□无⑵护士长岗位职责。□有□无6.护理管理人员分工明确。□是□否1.资料查阅：⑴到护理部查看以下材料：有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导，⑵有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。⑶查看三年全院年度护理管理目标。⑷有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、护士长）分工明确。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。□有□无2.护理部对护士长履职考核记录。□有□无1.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职考核记录，到护理部查看对护士长履职考核记录。【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1.有医院支持保障政策措施。□有□无2.护理垂直管理模式。□是□否3.健全的护理质量管理控制体系。□有□无1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名护士长。5.1.1.2【C】1.有护理工作中长期规划。□有□无1.资料查阅：查看相关资料。2评审标准评审要点评价要素检查方法依据（护理部）医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。2.有护理工作年度计划。□有□无3.规划、计划与医院总体规划相一致。□是□否4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。□是□否5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。□是□否2.调查访谈：访谈护理部人员、病区护士长、护士各1名知晓情况。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。1.有落实中长期规划、计划的保障措施。□有□无2.有年计划。□有□无3.有季度安排。□有□无4.有月重点。□有□无5.年度工作总结。□有□无6.年度计划完成率≥90%。□是□否1.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合实际并得到落实。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。1.对规划、计划完成情况有：⑴跟踪、考核□有□无⑵分析、评价□有□无⑶有改进措施□有□无2.护理工作得到持续改进。□是□否1.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1（护理部）执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。1.护理垂直管理体系的工作方案。□有□无2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部-护士长二级管理。□是□否1.资料查阅：查看二级管理的相关文件或聘文。2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。1.护理人力资源管理包括：⑴岗位调配□有□无⑵职称晋升□有□无⑶职务聘任□有□无2.有绩效考核分配方案。□有□无3.有实施记录。□有□无1.资料查阅：查看二级管理体系运行情况。【A】符合“B”，并1、与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医1.护理部有对相关科室及职能部门有联席会议制度。□有□无2.有会议记录。□有□无3、对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。□是□否1.调查访谈：访谈至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。3评审标准评审要点评价要素检查方法依据院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。2.资料查阅：查看护理部相关记录、执行三级管理相关文件。5.1.2.2（护理部）按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.有护理人员管理规定。□有□无2.护士依法执业。□是□否3.有准入管理资料。□是□否1.资料查阅：查看相关资料。2.实地访视：查看门诊、病区至少2个护理单元护士依法执业情况。【B】符合“C”，并职能部门（护理部、人事部门等）对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。1.护理部有：⑴检查护士依法执业记录□有□无⑵检查准入管理记录□有□无1.资料查阅：查看护理部对科室相关制度执行情况的监督检查记录。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.护理部对存在问题有：⑴追踪与成效评价□有□无⑵改进措施□有□无2.工作得到持续改进。□是□否1.资料查阅：查看护理部资料。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1（各护理单元、护理部）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分级管理方案。□有□无2.各科室各层级护理人员岗位说明书。□有□无3.护理人员知晓本岗位职责。□是□否4.科室对护理人员岗位说明书：⑴有培训□有□无⑵有考核□有□无5.护理部有护理人员分级管理档案。□有□无1.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓情况。【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1.在护理工作中：⑴有相关护理工作规范□有□无⑵规范得到有效执行□是□否2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查：⑴有检查记录□有□无⑵有分析□有□无⑶有改进措施□有□无1.资料查阅：⑴查看护理部及科室相关护理工作规范。⑵查看科室及护理部对相关工作的检查及考核记录。4评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.护理部对以上工作每月检查：⑴有检查记录□有□无⑵有原因分析□有□无⑶有改进措施□有□无⑷结果反馈□有□无【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。1.患者满意度高（85分以上）。□是□否2.护士满意（85分以上）。□是□否3.各项基础护理工作及专科护理到位。□是□否4.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。（1）对问题与缺陷分析□有□无（2）有改进措施□有□无1.实地访视：⑴调查4个病房各5名患者、5名护士。⑵实地查看4个病房2名患者基础护理及专科护理落实情况。2.查看科室及护理部对相关工作的检查记录。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.1（护理部、各护理单元）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.医院护理管理目标实施方案。□有□无2.护理质量标准。□有□无3.各层护理管理人员知晓全院护理管理目标及各项护理管理标准。□是□否1.资料查阅：查看护理部相关资料。2.调查访谈：访谈护理部成员、护士长各1名知晓全院护理管理目标及护理管理标准。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。1.科室护理管理目标：⑴有年计划□有□无⑵有季度安排□有□无⑶有月重点□有□无⑷有目标完成记录□有□无2.护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查：⑴有检查记录□有□无⑵有评价□有□无⑶有分析□有□无⑷有反馈记录□有□无⑸有整改措施□有□无1.资料查阅：⑴查看科护士长护理管理目标年计划、季度安排、月重点及目标完成记录。⑵查看护理部对科室护理管理目标、质量执行的检查记录评价、分析、反馈、整改措施的记录。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在的问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措1.科室对本科护理管理目标及护理质量标准落实情况：⑴有检查记录□有□无⑵有追踪评价□有□无⑶有持续改进措施□有□无1.资料查阅：查科室及护理部相关资料。5评审标准评审要点评价要素检查方法依据施。5.1.4.2（各护理单元、护理部、）落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。1.有本医院护理常规。□有□无2.护理常规有修订。□有□无3.有护理技术操作规范。□有□无4.修操作规范有修订。□有□无5.有护理核心制度：（分级护理制度、查对制度、交接班制度、安全输血制度、患者身份识别制度、腕带管理制度、不良事件上报制度等）。□有□无6.有护理岗位职责。□有□无7.科室对护理核心制度：⑴有培训记录□有□无⑵有考核记录□有□无8.护理部对护理核心制度：⑴有培训记录□有□无⑵有考核记录□有□无9.护理人员掌握上述内容。□是□否10.上述内容得到执行。□是□否1.资料查阅：查看护理部及科室资料，查看修订文件。2.调查访谈：抽查不同层级的护理管理者与护士至少5名。【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1．科室每月对：⑴护理常规落实情况进行自查：①有自查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无⑵操作规程落实情况进行自查：①有自查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无⑶护理核心制度落实情况进行自查：①有自查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无2．护理部每月对科室：⑴护理常规落实情况进行检查：①有检查记录□有□无②有分析记录□有□无1.资料查阅：查看护理部及科室的相关检查记录。6评审标准评审要点评价要素检查方法依据③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无⑵操作规程落实情况进行检查：①有检查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无⑶护理核心制度落实情况进行检查：①有检查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无【A】符合“B”，并1、护理常规、操作规程、护理核心制度落到位。2、对存在问题与缺陷持续改进有成效。1.护理部对存在的问题与缺陷有改进措施。□有□无2.有成效追踪评价的记录