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学生：李承俊指导教师：林元相教授辅导老师：王丰术中电生理监测在面肌痉挛微血管减压术中的应用1病因：面肌痉挛病因不明，面肌痉挛的异常神经冲动可能是面神经上某些部位受到病理性刺激的结果。这些刺激可能来自椎-基底动脉系统的动脉硬化性扩张或动脉瘤的压迫。1967年Jannette提出面神经根部受到微血管压迫是面肌痉挛的主要原因，若将微血管牵开，可使面肌痉挛解除，这被称为特发性HFS，最常见的血管是小脑上动脉、小脑前下动脉和椎动脉。继发性HFS少见，原因很多，如小脑脑桥角肿瘤、炎症、面神经炎后脱髓鞘变性、静脉压迫等引起。面肌痉挛（HemifacialSpasm，HFS）又称面肌抽搐或半侧颜面痉挛，是指一侧面部肌肉阵发性、节律性抽搐、痉挛或强直性发作。从眼轮匝肌开始，逐步向下扩大，波及口轮匝肌和面部表情肌，严重者引起面部疼痛，影响视觉、言语和睡眠，有数天至数月的发作间期。神经系统检查除轻度面瘫外，无其他异常。2微血管压迫导致HFS的机制？3微血管压迫导致HFS的机制一、Gardner等提出的周围学说，又称为“假突触短路传导学说”二、Moiler和Jannetta等提出的中枢学说，又称为“核团过度兴奋学说”三、郑学胜、李世亭等提出的交感神经桥接学说4微血管减压术（MVD）：最有效，首选1，经典术式：患者在全麻下作耳后发际内切口，长约5cm，骨窗扩大到3-4cm，外侧达乙状窦后缘，上达横窦，硬膜“⊥”形切开，缝合悬吊在骨窗上缘。术中不使用固定式脑牵开器，用2mm式显微吸引器缓慢吸除脑脊液，从后颅窝底面轻抬起小脑，锐性剪开小脑延髓外侧池蛛网膜，沿后组颅神经向前，抬起Luschka孔脉络丛上方的小脑绒球小结叶，在听神经的腹外侧显露面神经REZ；若遇绒球小结叶发达，阻挡操作视野时则应切除此部分小脑组织，以避免过度牵拉。仔细寻找压迫面神经REZ的血管袢，若抬起此血管袢见脑干面神经根部明显血管压迹，则可确认此为责任血管（Offendingvessel）无误，松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连，确认血管与面神经根部之间充分游离后插入合适大小的Teflon垫片即可。52，改良MVD手术：减压术中强调充分隔离血管和神经，Telflon片从神经和血管之间插入后一定要包绕神经或血管l周．最好是包绕神经根受刺激压迫的“敏感区”，包绕后需固定，也称为“围套式微血管减压术”。也有用钛夹固定Telflon片，不仅牢固，而且对以后CT和MRI检查的图像无干扰伪影，并且提出钛夹的方向要与脑干长轴平行，避免钛夹对脑干的压迫。也有用医用耳脑胶粘合固定的。3，责任动脉悬吊法：在MVD术中经常可以遇到由于各种原因责任动脉无法被满意推离REZ而影响减压效果或易于复发，或勉强推移责任动脉而引发难以恢复的并发症。有作者主张将难以处置的责任动脉设法悬吊于邻近的颅壁或天幕硬膜上可获满意效果。仍主要采用医用胶粘贴的方式。6术中电生理监测(intraoperativeneurophysiologicalmonitoring，IONM)目的一：功能保护目的二：疗效评估临床实践证明电生理监测在提高面肌痉挛MVD术的治疗效果，减少手术并发症方面有十分重要的作用.7一：功能保护（一），脑干听觉诱发电位(brainstemacousticevokedpotentials，BAEPs)患侧听力受损是MVD的常见并发症之一，尤其在HFSMVD中常见。脑干听觉诱发电位是MVD术中最常被应用的针对听觉通路完整性的IONM手段。8BAEPs由一系列发生于声刺激后10ms以内的波组成，完全记录共7个波，分别以罗马数字Ⅰ—Ⅶ命名。主要成分为Ⅰ—Ⅴ波，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ最可靠。910一般认为：Ⅰ：听神经远端Ⅱ：听神经近端Ⅲ：耳蜗核附近Ⅳ：上橄榄核复合体Ⅴ：外侧丘系下丘水平Ⅵ、Ⅶ：皮层下和皮层连接结构11BAEP术中监测指标包括I，Ⅲ，V波的潜伏期和波幅（主要）。还可以监测I～Ⅲ峰间潜伏期、I～V峰间潜伏期。Ⅲ～V峰间潜伏期及V／I波幅比。进行性的潜伏期延长和(或)波幅降低被认为具有重要临床意义，任何10％的潜伏期延长或50％的波幅变化应积极查找原因。12红色：减压前蓝色：减压后13注意：1，容易受到电磁干扰如正在使用的单极或双极电凝器等设备。2，需要计算机多次的采样进行叠加和分析叠加次数越少，叠加频率越高，形成最终波形的速度越快，但稳定性却越差；叠加次数越多，信号越可靠，但最后形成波形的速度越慢，故而监测人员发出报警的反应速度也就越慢。3，波峰的起源未完全阐明和证实进行性的V波潜伏期延长和(或)V波波幅大幅度降低均预示患者术后听力受损的概率显著增加。4，具有延迟性术者在进行颅内操作时应尽量仔细、轻柔。14（二）F波F波是脊髓前角或脑干神经运动核团受到逆行刺激后产生兴奋并沿轴突顺向传导至所支配肌肉，引起的肌电反应，是一种后发电位且呈现出一种不稳定的波形变化。目前已被证实是一种评价神经结构完整性及功能状态的简单客观的方法，因为一旦神经结构或功能受到影响或破坏，F波的潜伏期即会延长或不能被引出。15F波产生机制1617术中监测需注意：刺激面神经分支后会在其支配的肌肉上先后记录到M波(电刺激导致的直接复合肌电位)和F波，为防止两种波形重叠影响监测效果。一般尽量在远离面神经核团的位置进行刺激，这样可以增加F波的潜伏期，缩小M波的潜伏期。考虑到面神经运动核到面部肌肉的距离，一般选用刺激下颌缘支然后在颏肌上记录F波，这样可以与神经的直接复合肌电位(M波)进行有效的区分。18在正常人群及外周性面神经麻痹患者中也可监测到F波，但在面肌痉挛患者中，患侧的F波波幅，持续时间及诱发频率均比健侧的有所增强，术后痉挛消失的患者，大部分患侧F波均恢复正常，因此它可作为诊断及评估面肌痉挛MVD术预后的指标。19F波应用在面肌痉挛微血管减压术中可以起到保护面神经结构和功能的作用（潜伏期延长提示髓鞘破坏，波幅降低提示轴索损伤），减少术后面瘫的概率。但在临床工作中，由于对F波的识别及基线标准的确定有一定难度，以及它在预测微血管减压术后效果也没有直接作用，所以仍未被广泛应用，在HFS术中的应用还需要进一步的临床研究。20而对于后组脑神经（IX,X,XI,XII),因其本身的特点使得其很少受到永久性的损害，对其进行IONM容易分散技师宝贵的注意力，显得效益比很低，所以术中是否需要精密监测值得商榷。21（三）自发肌电图自发肌电图用于记录自发性的肌肉活动，用于术中神经监测时，它能够在运动神经发生不可逆的损害之前，识别手术引起的干扰及运动神经去极化。22通常术中在全身麻醉情况下，神经未受到刺激时自发肌电图应保持平直或静默。所以当手术操作可能导致运动神经损伤时，自发肌电图会发生改变，因此，MVD术中应进行神经功能的连续监测。对运动神经的手术操作可能导致运动神经元轴突去极化，并激活运动单位相对应的肌肉。23此时记录到的运动单位动作电位可表现为各种形态24自发肌电图的连续记录可对神经接受的机械牵拉或热刺激进行早期预警。通常情况下，运动单位动作电位连续出现高频通常与神经受刺激有关，偶尔出现单个运动单位动作电位且与手术操作无明显相关则无需特别关注。据报道，在极端情况下，简单的神经操作即使未诱发肌电活动也可能引起神经损伤。25二：疗效评估（一）：异常肌反应（abnormalmuscleresponse，AMR）也称为侧方扩散反应(1ateralspreadresponse，LSR)，是目前广泛用来预测HFSMVD疗效的IONM技术。而做为原发性面肌痉挛患者所特有，AMR也作为诊断指标被用于HFS的鉴别诊断（肿瘤，面神经炎等）。AMR即刺激面神经的一个分支导致另一个分支所支配的肌肉发生抽动。其具体机制尚不清楚（微血管压迫血管导致HFS的三种学说？）。26AMR刺激记录位置：多采用刺激下颌缘支，在眼轮匝肌上记录或刺激面神经额支，在口轮匝肌或是颏肌上记录。AMR的判断：潜伏期的长短(约10ms)：即刺激信号从刺激位置传导到记录位置所需要的时间。大多数情况下，在术中责任血管从面神经移除后，AMR即刻消失或波幅明显降低。27蓝色：减压前红色：减压后28目前大量临床报道提示术中AMR完全消失或是波幅明显下降与术后完全缓解呈明显正相关。但是，在临床上，经常可以见到AMR监测并未消失的病例术后也获得了完全缓解，而有另外一部人患者的AMR完全消失。但是术后症状并未获得完全缓解甚至无缓解。这说明影响术后缓解率的因素多样且复杂，也提示联合监测的重要性。29但是综合近年来电生理学研究以及临床研究报道结果，多数学者认同电生理学监测在面肌痉挛术中的监测价值，认为MVD术中AMR消失或是幅度较减压前有明显改变都预示着比较乐观的效果，极有可能完全缓解或是大部分缓解面肌痉挛症状。30(二)：Z-L反应（ZLR)ZLR首先由郑学胜，李世亭等用于原发性面肌痉挛MVD术中监测。即对责任血管进行刺激，借助血管壁上交感神经与颅神经纤维存在的病理性神经连接（交感神经桥接学说）最终在面部记录到特定的波形。ZLR在多血管压迫时可以有效辨别责任血管。3132刺激部位：MVD术中可将刺激探头直接置于压迫点附近(5mm之内)可疑的责任血管壁上。刺激强度和频率：波宽为0.1～0.2ms的单个恒定电流进行刺激，刺激频率为0.5—1.0Hz，刺激强度为1-2mA。记录电极和带通：同AMR监测。ZLR可以从眼轮匝肌、口轮匝肌及颏肌上记录到。其形态与AMR类似，潜伏期平均为(7.3±0.8)ms，比AMR略短。3334减压前减压后35如果是单根责任血管压迫面神经，ZLR提供的信息与AMR相同：当责任血管从面神经压迫部位移除后，ZLR和AMR均即刻消失。当面神经存在多根血管压迫时,ZLR只能在刺激真正的责任血管壁后记录到。若存在术中AMR一直缺失或责任血管减压后AMR始终存在这两种情况。ZLR监测对于判断是否还存在神经压迫有重要价值。36当AMR在减压前就缺失，或当所有的可疑责任血管被移位后AMR仍未消失，ZLR监测非常有价值。当存在多个血管压迫时，ZLR监测有助于帮助手术医师找到真正的责任血管。37（三）：刺激肌电图（stim-electromyography，stim-EMG）又称触发肌电图，即术中通过直接电刺激运动神经或神经根，在相应的肌肉上记录到复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotentials，CMAPs），原本主要用于从肿瘤、纤维及脂肪组织中识别特定的颅神经或神经根，以判断和保护颅神经及神经根结构与功能的完整性。38但近年来也有少数报道将其用于协助HFS的MVD术中压迫位置的判定。39该篇报道中，在一例术后复发患者的再次手术中，原有垫片位置良好，AMR阳性，ZLR(-)，说明原有的责任动脉压迫不是AMR(+)的真正原因，最后结合stim-EMG证实压迫点就在III区原有责任动脉压迫处，在原有垫片及III区间置入明胶海绵后AMR消失，说明是垫片粘连刺激引起的。4041在另一例术后复发患者的再次手术中，位于I区的PICA及原有垫片都位置良好，但AMR阳性，ZLR监测也证实PICA不是责任血管，而stim-EMG监测提示压迫点位于IV区，垫开IV区的AICA后AMR消失，最后症状完全缓解。由此可见，刺激肌电图对于术中判定责任血管或压迫点的位置有一定帮助。42显微血管减压术围手术期电生理评估中国专家共识（2017）43综上所述，MVD作为HFS首选且最有效的治疗手段，术中电生理监测在提高面肌痉挛MVD术的疗效，减少手术并发症方面有十分重要的作用。根据临床报道，术中联合监测AMR，ZLR,stim-EMG可明显提高术后疗效，而监测BAEP,自发肌电图可有效预防MVD术后听力下降,面部麻痹等并发症的出现。44谢谢观看45