鼻咽癌

鼻咽癌诊治规范内容提要鼻咽癌诊断规范初治鼻咽癌治疗规范复发性鼻咽癌治疗规范鼻咽癌放射治疗规范鼻咽癌诊断规范诊断病理诊断临床分期伴发疾病病理WHO分型（2003）非角化性癌分化型未分化型角化性鳞癌基底细胞样鳞癌临床分期两种分期2008分期引入MRI作为分期手段引入颈部淋巴结的影像学分区2010UICC分期口咽、鼻腔侵犯归入T12008分期T分期T1：局限于鼻咽T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3：侵犯颅底、翼内肌T4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）2008分期N分期N0：影像学及体检无颈部淋巴结转移证据N1a：咽后淋巴结转移N1b：单侧Ib、II、III、Va区淋巴结转移且直径≤3cmN2：双侧Ib、II、III、Va区淋巴结转移，或直径3cm，或淋巴结包膜外侵犯N3：IV、Vb区淋巴结转移2008分期M分期M0：无远处转移M1：有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）2008分期临床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T1N1a-1bM0，T2N0-1bM0Ⅲ期：T1-2N2M0，T3N0-2M0Ⅳa期：T1-3N3M0，T4N0-3M0Ⅳb期：任何T、N和M1颈淋巴结影像学分区GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-2362010UICC分期T分期T1：肿瘤局限在鼻咽腔内，肿瘤侵及口咽和/或鼻腔但未侵犯咽旁间隙；T2：肿瘤侵及咽旁间隙T3：肿瘤侵及颅底骨质和/或副鼻窦T4：肿瘤侵及颅内和/或颅神经、下咽、眼眶、颞下窝、咀嚼肌间隙2010UICC分期N分期N0：无颈部淋巴结转移N1：单侧颈部淋巴结转移（锁骨上窝以上），最大径≤6厘米；单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6厘米；N2：双侧颈部淋巴结转移（锁骨上窝以上），最大径≤6厘米N3：颈部转移淋巴结最大径6厘米，或锁骨上窝淋巴结转移N3a：颈部转移淋巴结最大径6厘米N3b：锁骨上窝淋巴结转移2010UICC分期M分期M0：无远处转移M1：有远处转移2010UICC分期临床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T1N1M0，T2N0-1M0Ⅲ期：T1-2N2M0，T3N0-2M0Ⅳa期：T4N0-2M0Ⅳb期：任何T，N3，M0Ⅳc期：任何T，任何N，M1特别说明完整的鼻咽癌临床诊断，应包括病变部位、WHO病理分型、TNM分期以及临床分期，并注明其分期标准如鼻咽癌侵犯蝶窦伴双上颈淋巴结转移，临床诊断为：鼻咽未分化型非角化性癌T4N2M0，Ⅳa期（2008分期）T3N2M0，Ⅲ期（2010UICC分期）诊断及有关常规检查（一）临床体检（包括原发灶、颈部淋巴结、颅神经）三大常规、肝肾功能、血电解质EB病毒抗体传染病检测鼻咽纤维镜病理诊断（采用WHO病理分型）诊断及有关常规检查（二）鼻咽、颅底和颈部MRI（必须增强扫描）（MRI禁忌者行CT）胸部正侧位片腹部彩超全身骨ECT检查心电图检查鼻咽多次活检（≥2次）阴性者，如有颈部肿块，必须行切取活检或穿刺细胞学检查选择性检查有条件者可行PET-CT检查颈部IV、Vb区淋巴结转移者胸部CT增强扫描排除纵隔淋巴结转移初治鼻咽癌治疗规范初治鼻咽癌治疗原则放射治疗为主的原则按照分期治疗的原则尽量采用调强放疗的原则部分患者放化综合治疗的原则有条件时适当联用分子靶向治疗的原则建议多开展调强放疗联合不同化疗时程进行前瞻性研究的原则分期治疗原则采用鼻咽癌2008分期标准Ⅰ期单纯放疗：外照射或外照射加后装治疗Ⅱ期单纯放疗，部分病人联用化疗Ⅲ期放化综合治疗或单纯放疗Ⅳa期放化综合治疗Ⅳb期以全身治疗为主，可根据情况行局部放疗放化综合治疗化疗适应证局部晚期、年轻患者、未分化癌化疗时程诱导化疗同步化疗辅助化疗化疗方案含铂方案首选含紫杉类方案渐流行同步化疗的DDP单药方案NPCMeta分析－－8个临床试验，1753例患者，中位随访6年IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,64(1):47-56化疗对总生存率的影响化疗对无事件生存率的影响IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,64(1):47-56IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,64(1):47-56IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,64(1):47-56化疗对肿瘤局部区域控制的影响化疗对肿瘤远处转移的影响IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,64(1):47-56放化综合治疗诱导化疗降低远处转移，提高局控率和无瘤生存率，未能提高总生存率同步化疗提高局控率，降低远处转移，提高无瘤生存率和总生存率辅助化疗提高局控率和无瘤生存率，不降低远处转移，未能提高总生存率同步放化疗能提高局部晚期鼻咽癌的疗效，但亦明显增加治疗的毒副作用，影响了治疗的依从性和患者的生活质量鼻咽癌为什么适合调强放疗？鼻咽癌IMRT文献（一）鼻咽癌IMRT文献（二）鼻咽癌IMRT文献（三）鼻咽癌调强放疗的优势调强放疗提高了局控率和生存期调强放疗改善了患者的生活质量因此，鼻咽癌患者应尽量采用调强放疗，并建议多开展调强放疗联合不同时程化疗的前瞻性研究常规放疗时代放化综合治疗已形成共识调强放疗时代放化疗联用目前尚不明朗分子靶向治疗西妥昔单抗和调强放射治疗(IMRT）联合同步化疗治疗鼻咽癌的开放多中心临床研究(ENCORE研究)卢泰祥,赵充,陈春燕,高黎,郎景义,潘建基,胡超苏,金风,王仁生,谢丛华,林桐榆JClinOncol28:7s,2010(suppl;abstr5577)西妥昔单抗联用调强放疗有利于提高局控率和延长生存期但目前证据较少，有条件时可多进行此方面的研究JClinOncol2005;23:3568-3576复发性鼻咽癌治疗规范复发性鼻咽癌复发的分类局部复发（鼻咽或/和颅底）区域性复发（颈部）复发性转移（骨、肺、肝多见）局部复发的处理调强适形放疗只照射肿瘤区，不做预防性照射。放疗总剂量DT60Gy以上。局部外照射加后装腔内放疗若鼻咽病灶局限，外照射肿瘤量50～60Gy后，休息一周，后装腔内放疗8-10Gy/次，1次/周，共两次。挽救性手术治疗区域性复发的处理局部手术切除单个淋巴结肿大、小于3cm且活动者首选此项治疗区域性或根治性颈清扫术多个淋巴结肿大时根据情况选用，必要时补充术后放疗DT50～60Gy调强适形放疗病人不同意手术时可考虑，但需交代损伤重、疗效差全身治疗为主，结合局部治疗注重生活质量，延长生存期，适当追求治愈全身治疗化疗和/或分子靶向治疗化疗方案要注重个体化分子靶向治疗西妥昔单抗骨转移可考虑唑来磷酸、同位素治疗局部治疗一般可行姑息减症放疗复发性转移的处理鼻咽癌放射治疗规范常规放射治疗规范放疗基本流程仰卧位，合适头枕，头颈肩热塑面罩固定模拟机定位，拍摄定位片确定靶区，制作低熔点铅不规则野铅挡块治疗计划设计和剂量计算拍摄射野验证片，符合标准后行放射治疗常规放疗靶区范围鼻咽：原发灶+亚临床病灶（包括鼻腔和上颌窦后1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）颈部：转移灶+预防区（颈及锁骨上淋巴引流区）照射野设计原则根据MRI（或CT）所见病变范围及临床分期具体选择照射野的组合鼻咽和上颈部用面颈野，上颈后部加用电子线野，下颈部用前切线野肿瘤区给予高剂量，高危区给予次高剂量，低危区给予预防量鼻咽癌模拟定位片鼻咽癌常规放疗鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（全束）鼻咽癌常规放疗鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（半束）鼻咽癌照射野的设计鼻咽癌照射野的设计加速器射野验证片照射剂量鼻咽原发灶：DT66-78Gy/6.6-7.8W颈部转移灶：DT60-70Gy/6-7.4W亚临床治疗区：DT50-56Gy/5-5.6W调强放射治疗规范鼻咽癌IMRT流程图计划设计计划确认剂量验证实施治疗治疗验证诊断、分期、治疗原则的决定CT模拟准备阶段计划阶段验证与治疗阶段确定靶区放疗前准备（口腔/合并症处理）体位确定及固定具体步骤（一）1、做好调强放疗的知情同意工作2、做好口腔/合并症的处理（特别注意金属假牙问题）3、合适体位下的头颈肩热塑面罩固定4、模拟机定位，作等中心定位标志5、CT模拟定位6、行模拟CT/MRI图像融合具体步骤（二）7、靶区和正常组织器官的勾画与确定8、靶区处方剂量的给予和危及器官剂量的限定9、治疗计划的设计与优化10、治疗计划的评价及确认11、治疗计划的验证（包括位置验证与剂量验证）12、治疗计划的实施鼻咽癌调强放疗的体位固定选择适当的头枕选择适当的体位（仰卧位）体位固定装置︵头颈肩面罩︶CT/MRI图像融合勾画靶区尽可能采用CT/MRI图像融合（CT和MRI扫描体位不一致时，原发灶靶区则按骨性标志匹配进行图像融合，颈部靶区可依据CT扫描图像进行勾画）（注：蓝线为在CT图像上勾画的靶区）调强放疗靶区及剂量设计靶区命名及设置靶区名称定义GTVnx临床检查和影像学可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围GTVrpn咽后转移淋巴结GTVnd颈部转移淋巴结CTV1包括(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm+整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mmCTV2涵盖CTV1，同时根据肿瘤侵犯的具体部位和范围适当考虑包括鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎和斜坡CTVnd包括GTVnd+需预防照射的淋巴结引流区PTV上述对应的各靶区外放2-5mm(外放具体数值按各单位摆位误差确定)CTV1外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整CTV2涵盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤生物学行为确定CTV2转移淋巴结的影像学诊断标准横断面图像上淋巴结最小径≥10mm中央坏死，或环形强化同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm（高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区）淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化；周围脂肪间隙部分或全部消失；淋巴结相互融合）咽后淋巴结：最大横断面的最小径≥5mmCTV2的具体范围前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm后界：前1/3椎体和斜坡上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵圆孔）下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外侧缘淋巴结预防照射靶区(CTV)的设置咽后淋巴结颈淋巴结CTVndⅠb区淋巴结咽后淋巴结由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵犯，局部预防照射靶区（CTV）的界定按原发灶CTV1、CTV2处理。颈部淋巴结靶区的界定(CTVnd)颈部淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域（CTVnd）N0无任何淋巴结转移双侧Ⅱ、III、Ⅴa区有未达到转移诊断标准的高危淋巴结同侧Ⅱ~Ⅴ区、对侧Ⅱ、III、Ⅴa区N+单侧颈部淋巴结转移同侧Ⅱ~Ⅴ区、对侧Ⅱ、III、Ⅴa区双侧颈部淋巴结转移双侧Ⅱ~Ⅴ区Ⅰb区淋巴结的照射鼻咽癌颈部CTVnd常规不包括Ⅰb区淋巴结Ⅰb区淋巴结的照射指征Ⅰb区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后Ⅱa区转移淋巴结包膜外侵犯或直径≥3cm同侧颈部多个区域（≥4个区域）淋巴结转移鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等靶区设置的注意事项CTVnd的PTV不应超出皮肤，一般距皮下2-3mm（除淋巴结术后或皮肤受侵者）计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，仅鼻咽肿瘤向腔内突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像进行勾画GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像进行勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像进行勾画时，还应包括化疗前影像显示的外侵区域CTVnd应包括需预防照射的淋巴结分区处方剂量定义及限制要求参照RTOG0615规定定义：95%的PTV体积所接受的最低吸收剂量(D95)要求：1、PTV接受≥110%