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护理执业风险与防范主要内容•护理执业风险概述•常见的护理风险•护理执业风险防范措施护理执业风险概述•护理执业风险的定义–是指护理执业过程中存在的因护理工作或与护理工作相关的对患者的身体伤害或者财产损失的可能性•护理执业风险的特点–大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系–单独发生的护理医疗事故少–护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果–护理医疗纠纷处理上非常麻烦中华人民共和国国务院令第517号•《护士条例》已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行。总理温家宝二○○八年一月三十一日执业证书与职业证书《护士条例》确定的制度（1）•护士执业资格制度–护士资格–护士执业资格注册–护士执业资格注销–延期注册和执业–注册项目变更–护士执业注册信息发布《护士条例》确定的制度（2）•护士与医师配备比例法定制度•查对和执行医嘱制度•护理文书书写制度•紧急情况应急抢救制度《护士条例》确定的制度（3）•保护患者隐私权制度•禁止非法牟利制度•服从国家紧急调遣制度•专业培训制度主要内容•护理执业风险概述•常见的护理风险•护理执业风险防范策略常见的护理风险1.依法执业的义务•条例第16条–护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。•两层含义和要求–具有独立的护士执业资格–护士的护理操作应当符合技术规范经常收集并宣传与护理操作技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程2.紧急处置的义务•条例第17条第1款–护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。•条例规定给护理人员留下的风险•正确理解和执行要求3.问题医嘱告知义务•条例第17条第2款–护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。•护士对医嘱是有审查、发现问题的义务•问题医嘱给患者造成损害的法律责任4.尊重关爱患者保护患者隐私的义务•条例第18条–护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。•以人为本的护理执业伦理要求–问题：患者是疾病载体，患者是化学反应器•保护患者隐私的执业基本理念–什么是隐私：•与公共利益、群体利益无关•不愿他人知道的个人信息，•不愿他人干涉个人私事•不愿他人侵入个人领域。–护理中患者隐私的范畴–纠纷情况•病人的家庭住址、电话被泄露•患者住院期间常规检查发现“抗HIV（＋）”引发的诉讼5.服从国家调遣的义务•条例第19条–护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。•强调“服从”–汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议6.接待患者入院的潜在风险•患者入院处理–重视入院程序的制定和规范–护士应当用病人能理解的语言–不要遗漏项目•入院须知的制作及注意要点–《入院须知》是重要的入院文件–内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等7.患者陪护相关风险•什么样的病人可以设立陪护人员–精神病人–间歇性精神病人、脑病精神异常–有自杀倾向者–未成年人（未满十周岁）–老弱病残、病重、生活需要帮助的病人–医院认为应当设立陪护的病人•注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾•与陪护服务公司的关系陪护风险告知•病人设立陪护的重要性•陪护人的条件•陪护的时间要求•陪护人的职责8.患者日常生活存在的风险•患者的一切日常生活：含盖吃喝拉撒睡•护士要发挥“管家婆”的角色–比如：湿滑地面出立“小心地滑”的提示牌–患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险–多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响9.患者外出存在的风险•患者不得擅自外出•允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊•注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题•外出前的询问和检查•在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何10.患者擅自外出的风险•风险表现–潜在疾病突发引发患者猝死–发生交通事故致患者伤残、死亡–患者实施其他不当行为的风险•处理措施–不能同意患者请假–患者擅自外出时要予以记录•错误记录：病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。•正确记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。11.患者财物被盗风险•患者财物被盗的主要责任人•往往会认定护理有一定的责任•医院承担责任的考察要素–是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房–医院范围内是否必要的安全保障措施–患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实•《患者财物被盗应急处理预案》–协助患者查找–协助患者报案12.护士擅自给熟人注射、输液风险•湖北案例•存在问题–手续不全–没有病历文书–无法举证•风险表现–一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任13.患者出院存在的潜在风险•出院护理教育•最好有文字资料提供给患者或其家属•对于死亡患者尸体的料理–拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西–适当包扎，避免伤口暴露、留血14.门诊、急诊护理常见风险•涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室•主要注意药物反应和药物迟发性反应，因此，门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。•注意观察，尤其是没有陪同的患者15.患者自带药问题风险•卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品•建议：既要坚持原则性，有要讲究灵活性•允许患者带药的范围•患者不得自带药的范围•患者自带药，需要护理人员执行的，应当–告知患方自带药风险，《患方自带药风险告知书》–检查药品包装、批号、日期、药品外观质量–记录相关信息16.护理级别实施中的风险•分级护理的规范和落实–护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口–主要在特级护理和一级护理上–患者自杀的案例–患者猝死的案例17.护理操作中的风险•操作的规范与保障–学习和掌握操作规程–操作规程的细化–集中对护理人员的培训•三查七对：所有操作•标本未按时留取的风险：大小便标本17.护理操作中的风险•注射·输血·输液–护理纠纷最多–药物反应、输血反应–液体渗漏，周围皮肤、组织坏死–纠纷情况：•输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢•输液换液时查对不认真，输错液体•输错血17.护理操作中的风险•服药–注意告知药物反应和毒副作用–注意查对有关信息–遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主张–敦促患者及时服药和正确服药未成年病人静脉输液风险告知•未成年病人生理特殊性决定静脉输液的难度，有时不得不选择头皮静脉输液•未成年病人容易出现不配合•液体渗漏可能带来的风险病历保管中的法律风险•环节病历保管–举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丢失现象的严重化–护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节–严格病历使用、查看制度•及时归还•只有与患者诊疗相关的医护人员、医疗质控人员可以看病历18.褥疮风险•褥疮防范–患者出现褥疮，与护理相关–翻身的频率和方法要有记载，尤其要交待翻身的重要性–定期检查–只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是事前也应当先将此情况告知患者家属，最好签书面知情文件。•入院时对病人进行《西南医院压疮风险评估表》•评分低者，填写《西南医院难免压疮申请单》•与患者家属签署《褥疮防范风险告知书》•巡视单及护理记录上有病人翻身18.褥疮风险19.饮食宣教中的风险•病人饮食–饮食不当可能影响疗效–饮食不当还可能危及生命–纠纷情况•《医疗事故处理条例》33条第5项：患方原因导致的不良后果不属于医疗事故•特殊饮食要求的患者，护理上应当告知患者并记录，对于患者的不当饮食应当记录•精神病人偷吃家属带来的酱牛肉发生窒息案例20.收费中的法律风险•诊疗计费与结帐–医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点–医疗费用纠纷在增加–纠纷情况•郑州阑尾炎5诉案的关键就是第2诉——收费之诉•患者可以单就收费问题提起诉讼21.实习护生带来一些隐患问题•不分情况放手让实习护生执行操作•实习生“主动操作”22.封存病历存在风险•封存病历程序启动的条件–严格依据《条例》第16条的规定•封存笔录书写注意事项–约定封存的期限，1年为限–逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利–来不及补记抢救记录的说明–有关文件未经上级医师审阅的说明–在场人签字23.封存可疑药品存在风险•注意告知被封存物检测时限•逾期不检测，将失去检测的价值。•医患双方努力寻找检测机构。•必须写好封存日志主要内容•护理执业风险概述•常见的护理风险•护理执业风险防范措施护理执业风险防范措施护理执业风险防范措施•依法执业•加强护患沟通•履行护理风险告知•执行护理文书书写规范•熟知各种应急预案•把握重点质量环节管理１.依法执业•护士条例•护士守则•规章制度•护理常规和规范２.加强护患沟通•有研究“对综合医院医疗投诉分析”•80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关•只有不到20％的案例与医疗技术有关。加强沟通构筑医患互信医疗模式•当前医疗纠纷发生的主要原因–医患之间缺乏信任•强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷–一个外科专家亲自为患者换药的案例沟通的作用•有研究表明：信息表达＝7％的语言＋38％声音＋55％的面部表情•注意：无声的语言传递•主观——沟通能力客观——事前准备美国迈克尔E.哈特《沟通面临着挑战》《管理沟通与实践》护士的十一声服务要求病人配合有指导声病人合作有谢谢声病人烦躁安慰声节日到来有祝贺声出院康复有送行声病人信息有告知声患者来院有“您好”声巡视治疗有问候声病人有问题或操作前有解释声操作中细心、问候声操作失误有歉意声３.履行护理风险告知•告知的主体–护士•告知的对象–首先是患者，其次是患者家属•告知的内容–与治疗、护理相关的内容•告知的方式–口头、公示、书面告知履行护理风险告知•告知的意义和作用–履行法定职责–增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解不必要的纠纷–增强护理效果–预防医疗事故、护理事故４.执行护理文书规范•符合规范性文件的要求•记录者应当具有独立的护理职业资格•注意文书修改的方法•及时、完整、准确•关注医护一致性、连续性•突出重点•多到病人床边护理５.突发事件的应急处理抢救及特殊事件报告处理制度住院患者紧急状态时的护理应急程序输液反应的应急处理输血反应的应急处理药物反应（过敏）的应急处理患者外出或外出不归时的应急预案患者管道意外脱落的应急预案患者自杀的护理应急预案患者摔伤、坠床的应急处理火灾的护理应急预案停电和突然停电的护理应急预案５.把握重点质量环节管理1.分级护理的环节2.给药的关键环节管理3.技术操作的风险环节4.学生实习带来一些隐患问题1.口服药：只看摆药单，不看服药本2.服药车在外，发药时取多个病人的药在手上3.执行口头医嘱4.医嘱只执行不打印签名5.有过敏史，但医嘱又开皮试，直接就写阳性6.医嘱查对有漏签7.多种口服药混放：尤其是形状一样的药片！药疗环节存在的问题护士工作是一项高风险的执业回避护士风险的措施–加强法律法规学习和应用–提高护患沟通能力–执行操作规范和护理常规做到：沟通与法规同行，技能与责任并重结束语护士执业风险沟通与法规同行技能与责任并重任重而道远期待我们在护理执业的道路上走出精彩learntogethergrowtogether一起学习共同提高共勉！谢谢！