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护理风险管理与持续质量管理解放军总医院第一附属医院护理部李加宁背景：•医院管理年----死婴事件、百日安全检查•《医疗事故处理条例》《举证倒置》•患者维权意识的提高•患者和家属提出“专业化”问题•多渠道获取医学知识途径•护理安全高要求与护理风险低意识的反差•管理者的困惑和挑战明确护理安全隐患所在掌握护理纠纷发生规律提高质量安全管理认识提升护理安全管理水平静下心来——思考、梳理为患者提供安全的、有序的、优质护理。目的：持续质量改进增强满足要求的能力的循环活动通过完善工作流程，提高工作质量标准减少工作偏差（随意性），提高在执行标准中的一致性持续质量改进的内容管理理论2持续改进的基本过程测量分析现状建立目标实施解决方法测量实施效果寻找解决的办法管理理论2过失•过于自信的过失医务人员已经预见到自己的行为可能造成不良后果，但是轻信能够避免，以致发生了这种后果的心理态度．•疏忽大意的过失医务人员应当预见到自己的行为可能导致患者出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生了这种后果的心理态度．医疗百日安全专项检查•查找医疗护理安全隐患•评价医院护理管理体系•评价护理管理者解决问题能力•提高医疗安全意识，改进医疗安全管理•建立医院管理评价制度和医院管理长效机制•落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。•将医院质量安全管理——常态管理轨道2008年卫生部推出“10项患者安全目标”（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）提高用药安全。（3）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（4）建立临床实验室“危急制”报告制度。（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。（7）防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。（8）防范与减少患者压疮发生（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全内容提纲第一节、护理风险管理方法第二节、典型案例分析第三节、护理安全文化建设第一节、护理风险管理概念：护理风险：是指医院内，患者在护理中有可能发生的不安全事件。护理风险管理：是指医院有组织、有系统对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程。相关理论——思路•全面质量管理•持续质量管理•PDCA循环•ISO9000国际认证标准•过程管理•循证医学护理*改变流程和习惯降低护理风险的重要方法！常态管理轨道！！！1、识别护理风险所在（分析）2、制定风险管理计划3、健全风险管理机制4、实施风险管理措施5、评价风险管理效果6、持续质量改进第一步、识别护理风险方法：•对照《医疗事故处理条例》、查询文献•反思历年的质量问题和差错•收集院外护理纠纷的事件•收集患者不满意的信息•临床巡查•与护士沟通、询问患者和家属分析确定各类护理风险事件易发部位、环节和过程护理风险的类型护理人员检验输血制度常规病区管理技术操作设备设施用药管理患者护理院内感染第二步、制定护理风险管理计划•建立风险管理组织——护理安全小组、压疮组•明确风险管理职责：护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题防范预案、提出有针对性的防范措施。护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风险所在，制定本专科措施，及时上报。护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录•从法律角度重新审视管理职责第三步、建立护理风险管理机制一、重新修订各项护理规章制度•修订各班护士工作职责、程序、重点上班第一件事？首要工作？•修订护理规章制度•——可操作、有效性执行力不强8个原因•管理者没有常抓不懈——虎头蛇尾•管理者出台的管理制度不严谨——朝令夕改•制度本身不合理——缺少针对性、可行性•执行的过程过于繁琐——口有于条款、不知变通•缺少良好的方法——不会把工作分解汇总•缺少科学的监督考核机制——没有监督，也没有监督方法•只有形式上的培训——忘了改造人的思想与心态•缺乏大家认同的企业文化——没有形成凝聚力安全研究进展•形成护理安全研究体系•研究护理纠纷发生规律•研究护理风险高危因素•妥善处理患者投诉•研究护理纠纷与沟通•患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案•预防患者发生误吸的措施和处理预案•预防患者化疗药物外渗的措施和预案•防范患者发生坠床、摔伤的预案•预防患者烫伤的措施和管理预案•预防患者意外伤害发生的措施和预案•患者转科、转运护理安全管理规定二、制定患者安全管理预案（指南)抓重点环节—危重患者•交接班制——危重患者床头交接班•查房制——落实护士长每天三次查房•评估制——护士长对重点患者心中有数，每天巡视并评估。护士实施班班评估，接班首先评估危重患者。•记录制——注重患者的主诉，报告医生并记录；•报告制——实施重点患者报告制。有潜在医疗纠纷、特殊患者、疑难危重患者，有护理并发症等，须及时上报护理部。抓关键措施—危重患者•计划制——有护理计划、有护理重点；制定新业务、新技术护理流程和规范。•常规护理制——本专科疾病合并其他专科疾病的患者，须制定相应的护理常规。•提问制——护士长在上、下班前提问当班新护士，可能会发生什么情况？表现是什么？预见性提示护士注意事项。•预防并发症——列出常见病护理并发症三、制定病区安全管理预案（指南）•预防火灾发生管理预案•预防被盗预案及发生后处理程序•突然停电处理预案•病区门禁管理规定•陪护人员的管理规定规范遇上述事件如何处理和上报护理标识牌——高危警示•青霉素过敏•防摔倒•鼻饲•冲洗液（腹腔、膀胱）•多个用药途经（两个通路）•特殊用药（硝酸甘油等）四、规范关键过程管理实施：《患者皮肤管理规定》实施皮肤评估制、“褥疮报告制”、“褥疮预报制”《危重患者转科交接登记表》《急诊手术患者交接登记》《预防、处理输血和输液反应的方案》防范与减少患者跌倒事件发生【主要措施】1、建立跌倒评估制2、制定有效的跌倒防范制度与措施，组织实施3、建立跌倒报告与伤情认定制度和程序4、护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。五、规范护理物品、仪器的管理•规范更换或新增护理物品的管理程序（导尿管）•实行科室护理物品质量问题报告制---供应商的管理•不合格仪器、设备、设施、物品，须放置在不合格区域内或挂不合格标志（练习操作）。•制定各专科仪器操作程序卡。•测量、监控设备管理（婴儿恒温箱、呼吸机、监护仪、洗胃机、病床、车床、轮椅等）。六、用药管理（标准）•制定安全用药管理规定(特殊药须严格二人核对:化疗药、毒麻剧限药等；多种药滴壶入。•规范高危药品的存放——不得与其他药物混放高浓度电解质制剂——氯化钾、3%的氯化钠等肌肉松弛剂与细胞毒性药单独存放、有醒目标志•药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。•标识：药物过敏、特殊药•毒麻剧限药（保险柜）•尽可能改进制度、流程！•让护士做对容易，做错难！•“防呆”系统的建立——两人核对、三查七对、微量泵管理、点眼药（散瞳）、检验管与化验单的颜色、建立检验系统和监视系统……90%的病人不安全是系统缺陷造成的七、规范重点时段管理•节假日制定《节假日护理安全管理规定》提示：护士长节假日前安全检查的项目提醒：护士长须特别注意的关键环节•夜间、中午•交接班•工作繁忙或闲暇时•护士考试前护理交接班•常见问题：重事务性工作忽视病情评估和记录不掌握重点患者和特殊患者皮肤交接不落实•注意要点：夜间交接夜间吸痰夜间观察节假日安全常见问题1.护士长：人力配备不足2.护士：的责任、态度、纪律3.危重患者基础护理质量、抢救质量4.病区管理----仪器、物品、药品5.压疮、摔倒、意外伤6.实习护士带教节假日安全管理规定（标准）一、节日期间值班人员的安排：1、确保节日护理力量（数量、新老）2、每天安排一名听班护士3、每天须有一名护理骨干负责值白班4、实习学员的管理，做到“放手不放眼”5、掌握一线、二线值班医生位置和联系方式（写在小黑板上）。二、物品仪器管理：1、加强剧毒药管理；易燃易爆物品及各类消毒药品要加锁管理。2、各种急救物品及器材固定、集中放置。3、检查各种抢救监护仪器设备，及时维修。4、备好科内基数药，特别是某些持续静点的药品（多巴胺等）。三、危重患者护理及观察1、护士要按等级护理的要求，及时巡视病房。2、密切观察危重患者的生命体征，接班后重点监测重患者P、BP、R及病情，做好护理记录并及时向医生汇报，做到心中有数。3、护士长在节日期间要对科室的危重患者做到心中有数。掌握危重患者、大手术后患者、老人、小儿、有医疗纠纷的、严重烦躁等重点患者。4、落实新入患者压疮评估；询问新入60岁以上老年人有无跌倒史，有标识。5、遇重大抢救：①请报告科主任、护士长、护理部②通知听班护士③院内的护士长要及时到科，院外护士长在可能情况下尽量到场科。6、严格控制患者外出请假。四、落实护理安全制度和各种预案略五、劳动纪律1、护士工作岗位，禁止在医生办公室、值班室长时间滞留。2、未经护士长许可，护士不可擅自换班。杜绝迟到、早退或相互顶替上班等现象。3、杜绝各种形式的陪班，杜绝夜间睡觉现象。4、在班期间不准看电视、看杂志、玩游戏、吃零食，打私人电话。5、大夜班值班护士须于22:00点前到科，小夜班下班后须在科室休息。六、病区管理七、各类人员的管理八、报告制度护士长电话；行政总值班电话：医务部值班电话：八、规范教学安全管理1、制定教学管理制度——工作职责范围！2、带教教员资格的认定、考核及标识。3、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案4、限定实习学生的工作范围5、实习学员出科调查——评价学员6、实习结束调查教员——评估教员九、规范护理技术管理•新业务、新技术准入制•列出护理技术操作常见问题•列出呼吸机常见问题及故障排除十、护理告知、签字制•患者拒绝治疗、护理（翻身、测血压等）护士长决定、护理记录签字、报告医生•特殊护理操作前告知——PICC操作前，在《特殊护理操作告知书》上签字。•新入院患者带褥疮•应用保护性约束具的告知★各科根据本科特点补充本科相关项目的内容患者外出记录•严格落实：住院期间不得外出•住院介绍签订协议•患者外出请假书：“经___的劝阻、本人因有___，于__月__日__点至__点坚持去___，由此产生的后果本人自负。患者签名____主管医生签名____护士长签名____•外出期间：体温、脉搏不得编记十一、规范护理记录•修定、完善《护理记录书写管理规定》•规范专科护理记录频次•设立专人出院病历归档检查员•各科设立护理记录监督员•设计专科护理记录表（危重烧伤、呼吸机、断指再植等）十二、建立以制度为导向的奖罚制度•奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件安全管理创新•罚款：查对制度——三查七对、二人查对三查到班次环节质量——安全措施落实、值班的位置平时管理(早3人)、床头交接十三、培训——提升护士风险防范的意识和能力1、提高护士风险防范的意识•学习《医疗事故处理条例》、法律法规•开展征集“护理安全警言”的活动•及时通报其它医院有关安全的信息•组织护理纠纷的个案分析会——法律层面2、职业道德、职业精神•组织责任与诚信的讨论3、安全考试、提问•护理规章制度•护理安全预案•病区安全管理规定•患者安全管理预案•用药安全管理规定•输血反应处理流程第四步、完善质量控制和监测系统——评价安全管理•建立完善的、多途径、多视角的质量监控系统——血库、放射科、检验科•定期组织护士查找安全隐患•“随访中心”调查出院患者的意见•临床评价安全管理效果：该项风险是否消除或降低防范风险的措施是否有效、是否适当、科学性实施专项安全检查•检查护理规章制度的落实。•二人核对到班到人，三查具体到班到人。•临时医嘱二人核对制。•病区安全管理预案落实。•患者安全措施落实情况。评价风险管理的有效性和可行性第五步、持续质量改进•满足要求的能力的循环活动•完善工作流程，提高工作质量标准•减少工作偏差（随意性），•提高在执行标准中的一致性•环境、条件能恒定？制度能一成不变？持续质量改进的步骤1、不断识别需要改善的项目（分析护理过程和环节，不断识别新的潜在的护