关节脱位复位技术基本操作

关节脱位复位技术基本操作颞下颌关节脱位【病因】颞下颌关节脱位一般为双侧性，老年人多见，多发生于大笑或打呵欠开口过大时易习惯性脱位。【诊断】患者呈半张口弹性固定位，唾液不断外流，说话不清，进食﹑咀嚼﹑吞咽均有困难。由于下颌髁突滑出，在耳屏前可触及明显凹陷区。【复位】1、予每侧关节腔内注入2%普鲁卡因5ml下手法复位。2、人靠墙低坐头后部紧抵墙壁。术者面对而站，纱布包好两拇指伸进其口，分别按在两侧最后一颗磨牙上，其余手指托住下颌。两拇指向前下方压拖至感到骨端滑动牵开，其余手指逐渐将下颌向后﹑上方托起，可听到“咔嗒”一声，迅速双拇指移向两侧颊部以免咬伤。若病人口能张合﹑咬合关系良好示复位成功。3、位后宜进饮食，避免张大口，用四头带将下颌适当固定2～3天，松紧度以能小口进食﹑说话无障碍为限。肩关节脱位【病因】肩关节由肱骨头和肩胛盂构成，因肩胛盂小而浅加之外力作用常可脱位。创伤是肩关节脱位主要原因，多为间接暴力所致。临床分前后、上下脱位。前脱位常见，因腋窝部肌力较弱当侧身跃倒或受到撞击，上肢外展、外旋位手掌着地时，间接暴力上达肱骨头推向腋窝部冲破关节囊前臂致前脱位，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下，以喙突下脱位最常见。【诊断】1、明确上肢外展外旋或后伸着地的外伤史，肩部肿痛、畸形、功能障碍。2、检查时见患者用健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜姿势。肩峰突出，下方凹陷，呈现典型的方肩畸形，上臂外展20°～30°弹性固定。应考虑肩关节脱位的可能。3、肩部触诊关节盂空虚感，在不同位置可触摸到有肱骨头：①盂下型：患侧上肢长于健侧，腋窝可触到圆滑的肱骨头。②喙突下型：在喙突下可触摸到肱骨头。③锁骨下型：锁骨下可触到肱骨头。④后脱位：肩前方变平，喙突及肩峰明显突出，上臂内旋畸形，肩胛冈骨下可触到肱骨头。⑤肩关节脱位合并骨折：局部肿痛，肱骨头附近明显压痛，或有淤血斑，应考虑肱骨大结节撕脱骨折，需作X线检查。4、Dugas征阳性患侧肘部紧贴胸部时，手掌触不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；又称搭肩试验。5、X线检查能证实脱位的类型，还能发现是否合并骨折。【鉴别诊断】肱骨外科颈骨折：①相同点：伤后肩部肿痛，功能障碍。②不同点：骨折有大片瘀斑，肩峰下可触及大结节饱满，有骨擦音，无弹性固定，无方肩畸形，患肢比健肢短，Dugas征阴性。【复位】1、可予利多卡因局麻或臂丛麻醉。2、Hippocrates法复位：患者仰卧位，术者立于患侧，双手握患者腕部持续牵引，足跟置于腋下，加大牵引力同时外旋患肢并内收保持3～5分钟即可复位，常能听到或感到复位的弹响声；再作Dugas征检查，由阳性转为阴性。一般左肩脱位用左足，右肩脱位用右足。又称手拉足蹬法。3、旋转法：患者坐位或仰卧位，助手对抗牵引。术者一手握腕部、屈肘90°，另一手握肘部持续牵引，同时使上臂外展，然后外旋内收，肘贴胸壁，内旋上臂将患侧手掌放到健侧肩上，即可复位。4、固定：单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢，曲肘90°，腋窝垫棉垫固定3周，合并大结节骨折者应延长1～2周。若关节囊损伤严重或肩带肌肌力不足者，术后摄片会有肩关节半脱位，宜将患者手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部可纠正肩关节半脱位。5、功能锻炼：早期作腕、手关节活动。解除固定后，练习肩关节各个方向的活动。肘关节脱位【病因】外伤是导致肘关节脱位的主要原因，占全身关节脱位第一位，多见于青壮年。间接暴力所致后脱位常因肘关节直立跃倒，手掌着地，暴力上达尺骨鹰嘴撞击鹰嘴窝，产生杠杆作用，肱骨下端突破关节囊滑向前方，尺骨鹰嘴则滑向后方。肘关节前脱位常由直接暴力造成尺骨鹰嘴骨折引起。【诊断】1、典型外伤史。伤后肘部肿痛，功能障碍。2、肘部后突畸形。3、前臂处于半屈位120°～135°，并有弹性固定。4、肘后空虚，可触到凹陷。5、肘后三角关系发生改变。6、X线检查肘关节正、侧位可确切脱位的方向及有无合并骨折。侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。7、专有体征：「畸形」①后脱位：鹰嘴后突，上方凹陷，肘部呈鞋样畸形；在肘后可触及尺骨鹰嘴上窝，肘窝饱满；肘后三角改变；前臂短缩，肘内、外翻畸形；②前脱位：肘关节后伸，屈曲受限，肘窝部隆起，可见前臂掌侧变长，肘后触诊可触到尺骨鹰嘴骨折裂隙及骨折端③侧方脱位：肘内外径增宽，肘内、外翻畸形，肘内侧或外侧可触及移位的尺骨鹰嘴。前臂处于半屈位120°～135°，并有弹性固定。【鉴别诊断】肱骨髁上骨折：①相同点：伤后肘部疼痛与靴状畸形；②不同点：本病局部肿胀明显，肘后三角关系正常，有骨摩擦音及异常活动，无弹性固定，X线显示骨折影像。【复位】1、治疗原则⑴单纯脱位，无严重副损伤的病例，一般手法复位为主。⑵关节脱位合并重要血管损伤、骨折以及陈旧性关节脱位者应手术治疗。2、复位方法⑴可以采用一人复位：术者站病人前面提起病人患肢，环抱术者腰部，使肘关节置于半屈曲位置。一手握住患者腕部，沿前臂纵轴作持续牵引，另一拇指压住尺骨鹰嘴突，亦沿前臂纵轴方向作持续推挤动作直至复位。⑵患者坐位，助手立于患者背后双手握上臂向后拔伸；术者站在伤侧前面，双手握腕部在前臂旋后位牵引数分钟后，一手继续牵引，一手按在肘部，拇指放在肱骨下端前方后推，四指将鹰嘴向前托提，同时屈肘可复位。注：完全伸肘位牵引易撕断肱肌、屈肘90°位牵引易撕断三头肌，均不宜采用）、3、固定、功能锻炼用超肘关节夹板或石膏固定肘关节屈曲90°并悬吊胸前3周，作肱二头肌收缩，活动手指和腕部。去除固定后及早练习肘关节屈、伸和前臂旋转活动。禁止强力拉扯以免引起关节周围骨化性肌炎。注：手法复位失败常表示关节内有骨块或软组织嵌入，超过3周的陈旧性脱位，或合并神经血管损伤时切开复位。桡骨小头半脱位【病因】桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿，男性多于女性，左侧略多于右侧。小儿环状韧带松弛薄弱，绕骨头发育不全，在前臂受到突然牵拉时，绕骨头可从环状韧带中拖出，牵引力去除时，环韧带即可卡于绕骨头与肱骨小头之间，形成半脱位。【诊断】1、患儿有腕、手被向上牵拉史。（部分患儿有过去脱位病史）2、伤后肘外侧轻度肿痛，患肘功能障碍，患侧拒绝握物。3、患儿肘部拒绝检查，肘部无明显的畸形，患肘呈半屈曲，前臂旋前位。4、绕骨头处压痛明显，被动远动或屈肘时哭闹。5、X线肘关节正、侧位像多无异常。【鉴别诊断】肱骨髁上骨折：①相同点：伤后局部肿痛，不能抬举取物。②不同点：多有跃扑外伤史，髁上压痛明显，X线可显示骨折线。桡骨小头骨折：①相同点：伤后局部肿痛、不能抬举取物。②不同点：多因摔伤所致，有骨擦音，X线可显示有骨折或骨骺分离。【复位】手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲90°，并作旋前旋后活动，反复几次，可感到轻微的弹响声。肘关节旋转、屈伸活动正常，恢复取物活动是复位成功的标志。注：复位后不必固定，嘱其家长避免再次牵拉患肢，不可再暴力牵拉。髋关节脱位【病因】髋关节不易脱位。当髋关节处于屈曲、内收位，间接暴力、如弯腰劳动时重物压背货坐车膝部受到猛然碰撞，可将股骨头推向后上方而致后脱位；前脱位或中心型脱位即股骨头冲破髋臼穿入盆腔内，均很少见。【诊断】1、髋关节后脱位的典型变现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。①有明显外伤史，通常暴力很大。②有明显的疼痛，髋关节不能活动。③患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。④可以再臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显，大转子上缘位于Nelaton线以上。⑤部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。2、髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。3、髋关节中心型脱位的典型表现：患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜出血甚多，出现失血性休克。移位明显者肢体短缩、外旋畸形；大转子平坦或内陷。4、X线检查：①后脱位X线检查：X线髋关节正侧位见股骨头向髋臼后上方移位，停留在髋臼的后上方，部分合并髋臼后上缘骨折者，X线片上可见有骨折线。②前脱位的X线检查：⑴闭孔部脱位：股骨头移位至闭孔部前方，髋关节轻度外展外旋，小转子明显。⑵耻骨部脱位：股骨头移位至耻骨上支，侧位片股骨头位于髋臼前方。⑶臼前脱位：股骨头与髋臼重叠，股骨外旋、小转子明显、股骨颈变短、髋关节间隙异常。【鉴别诊断】1、股骨颈骨折：①相同点：有外伤史，伤后局部肿痛、畸形、功能障碍、肢体缩短；②不同点：本病有骨擦音，无弹性固定，X线可显示骨折类型。2、髋部扭挫伤：本病局部肿胀明显，皮下大片瘀血，功能障碍轻，无弹性固定，关节盂无空虚感，X线检查无异常。【复位】髋关节脱位复位时需肌松弛，尽早在全麻（老年、小儿）或持硬、腰麻（青壮）下。复位位宜早，最初24～48h时复位的黄金时期，最好尽可能24h内复位完毕，48～72h后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。1、Allis法：患者仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对患者站立，先使髋关节及膝关节各屈曲至90°，然后以双手握住患者的腘窝做持续的牵引，也可以前臂的上段套住腘窝做牵引，待肌肉松弛后，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内。能感到明显的弹跳和响声，提示复位成功。畸形消失，髋关节活动亦恢复。又称提拉法。屈髋拔伸法。2、旋转复位法：患者仰卧位，助手固定患肢踝部，以对侧肘窝部托住腘窝部，顺股骨轴线方向作屈膝屈髋90°牵引，然后在牵引下，使髋关节内旋、内收，使股骨头与髋臼上缘分离，再作屈髋，尽量使大腿贴及腹部，使股骨头向前下方滑动，再将患肢大腿外展外旋，使股骨头滑至100°左右时，即可听到入臼声或感到复位时入臼感，复位成功。注：一般收入住院部治疗，门诊治疗极少。