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支气管哮喘【教学查房】1支气管哮喘临床上分为典型哮喘和变异型哮喘，本次查房的病例是变异型哮喘。2患者黄从庄，男，41岁职业：五金厂工人入院时间：2014年6月25日主诉：咳嗽、咳痰3个月回顾患者临床资料31.中年男性，慢性病程2.慢性咳嗽，连声阵咳，夜间及清晨咳嗽加剧，咳少量白色粘痰，偶有喘息，较轻微。3.体查：肺部未发现阳性体征。4.平素晨起时打喷嚏、流清鼻涕5.家族史：其父亲、哥哥有晨起打喷嚏、流清鼻涕症状6.抗感染治疗效果差病例特点：4辅助检查：2014.6.22门诊片提示：拟双下肺炎，请临床抗炎治疗后复查。56入院后辅助检查：6月26日胸部CT:胸部CT平扫未见明显异常。心电图：窦性心动过缓（49次/分）。789C-反应蛋白(CRP)0.6mg/L血沉5mm/h血糖、肾功能、电解质、心功5项、降钙素原、B型钠尿肽前体(PBNP)、凝血6项、肝功8项均未见异常。10血常规示：白细胞数目(WBC.)5.98×10E9/L中性粒细胞数目(NEU.)2.1210E9/L中性粒细胞百分比35.5%淋巴细胞百分比50.4%嗜酸性粒细胞百分比8.3%↑(0.5～5)血红蛋白浓度(HGB.)141g/L血小板数目(PLT.)203×10E9/L。11痰涂片抗酸染色：未发现抗酸杆菌肺炎衣原体抗体(CP-Ab)阴性(-)结核杆菌抗体(TB-IgG)阴性(-)肺炎支原体抗体IgM(MP-IgM)阴性(-)肺炎支原体抗体IgG(MP-IgG)阴性(-)一般细菌培养及鉴定（痰）正常菌群生长。126月27日行肺功能检查：1.肺通气功能在正常范围2.支气管激发试验阳性（累计吸入组胺1.96μmol，FEV1下降＞20%）13诊断：1.变异型哮喘2.过敏性鼻炎14治疗：1.复方异丙托溴铵雾化吸入2.布地奈德雾化吸入3.氨茶碱缓释片口服4.孟鲁司特口服5.氯雷他定口服患者咳嗽症状迅速缓解。15本次查房的重点、难点是诊断和鉴别诊断我们来复习一下哮喘1.什么是哮喘？16哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症、气道高反应性，广泛多变的可逆性气流受限及气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及清晨发作或加剧。172.什么是变异型哮喘？18变异型哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。19哮喘（变异型哮喘）的病因1.遗传因素：有家族聚集性2.环境因素：1）室内变应原（尘螨、宠物、蟑螂）2）室外变应原（花粉、草粉）3）职业性变应原（油漆、饲料、燃料）4）食物（鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶）5）药物（阿司匹林）6）非变应原性因素：大气污染、吸烟、运动等203.变异型哮喘的诊断标准？21变异型哮喘的诊断标准：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽(2)支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20％，或支气管舒张试验阳性(3)支气管舒张剂治疗有效22本例患者的诊断依据：1.有过敏性疾病家族史（其父、哥有过敏性鼻炎）2.有粉尘接触史（五金厂工人）3.临床表现：慢性咳嗽，程度剧烈，呈阵发性连声咳嗽，夜间及清晨咳嗽加剧4.有过敏性鼻炎5.体查：肺部未发现阳性体征6.胸部CT检查肺部未发现实质性病变237.抗感染治疗无效8.肺功能：1.肺通气功能正常，2.支气管激发试验阳性（累计吸入组胺1.96μmol，FEV1下降＞20%）9.经支气管舒张剂及表面激素等治疗咳嗽症状迅速缓解24鉴别诊断251.胸部CT平扫未见明显异常，能不能排除以下疾病？肺癌、肺结核、支气管扩张、肺炎、肺间质纤维化等。262.肺通气功能正常能不能排除以下疾病？慢性阻塞性肺疾病27主要鉴别的疾病1.上气道咳嗽综合征（UACS）2.慢性嗜酸粒细胞性支气管炎3.胃食管反流性咳嗽4.慢性支气管炎281.上气道咳嗽综合征（UACS）定义：由上呼吸道疾病通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽统称为上气道咳嗽综合征（UACS）。29支持点：1.有慢性咳嗽症状；2.有过敏性鼻炎：晨起打喷嚏、流清涕症状。不支持点：1.咳嗽呈阵发性连声咳嗽，剧烈，非清咽样；2.无明显的鼻后滴流感，无喉咙痒；3.体查无口咽部粘膜鹅卵石样观；4.肺功能检查：组胺激发试验阳性。结论：可排除。302.嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。31支持点：1.有慢性咳嗽，2.肺部体查无阳性体征，影像学肺部无实质性病变；3.外周血嗜酸粒细胞比例升高。不支持点：1.肺功能检查：组胺激发试验阳性。结论：可排除。323.胃食管反流性咳嗽因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管返流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。33支持点：1.有慢性咳嗽症状。不支持点：1.咳嗽与进食无相关性2.无胃部疾病，临床上无剑突下及胸骨后烧灼感、无返酸症状3.组胺激发试验阳性4.吸入激素及支气管舒张剂治疗有效结论：可排除。进一步的检查可选择24小时食道pH值监测。34【医学前沿】目前的研究表明：嗜酸粒细胞性支气管炎、变异型哮喘、典型哮喘之间有某些共同点：诱导痰检查提示痰中均有嗜酸粒细胞比例升高，而且升高的程度嗜酸粒细胞性支气管炎＜变异型哮喘＜典型哮喘。有些专家提出：随着病情进展，是否出现：嗜酸粒细胞性支气管炎→变异型哮喘→典型哮喘35治疗：治疗原则与典型哮喘相同。361.吸入小剂量糖皮质激素：辅舒酮2.β-受体激动剂：沙丁胺醇或用两者的复方制剂如：布地耐德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。2.茶碱：茶碱缓释片3.抗白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特4.抗组胺药：氯雷他定37小结：1.在临床实习中学会全面详细的询问病史，正确规范的体格检查；2.掌握哮喘的定义，掌握变异型哮喘的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则。38思考题：支气管哮喘的诊断标准是什么？应与哪些疾病鉴别？如何鉴别？39谢谢！40