《中医历代名医医案选读》

《中医历代名医医案选读》1.血证案【辩证思路】本案属于热入血分症，此人由于大饱醉，过度饮食，过食辛辣厚味食物，过度饮酒，蓄积胃肠，损伤了胃气，积湿蒸热，阳明热盛，灼伤血络，使淤血壅滞胃中。又正值盛暑之时，外出感受暑邪，暑为阳邪，其性炎热，上升，暑迫血上行，使血不循经故见吐血；胃中淤血上行，行至胸中，故见胸痛；暑性炎热，上升，故见体热头眩；脉见洪而滑，洪为阳脉，盛暑阳气亢盛，肤表开泄，气血向外，故见洪脉，食积饮停，邪气充渍脉道，鼓动脉气，故见脉滑。本案是饮食不节导致的血症。【治疗特色】《杂病源流犀烛•积聚症瘕痃癖痞源流》：“其有脏腑虚弱，寒热失节，或风冷内停，饮食不化，周身运行之血气，适与相值，结而生块，或因跌仆，或因闪挫，气凝而血亦随结，经络壅瘀，血自不散成块，心腹胠胁间苦痛，渐至羸瘦，妨于饮食，此之谓血症。”进仲淳认为治吐血有三决：“宜行血不宜止血”，行血乃使血循经络，不致瘀蓄；“宜补肝不宜伐肝”，伐肝则损肝之体，使肝愈虚而不藏；“宜降气不宜降火”，气有余便是火，故降气即可以降火。血热吐血当以凉血止血，正如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治当以清热解毒，凉血散血。而前面的医生却诊断为劳心焦虑所致的吐血，用茯苓补心汤治之，该方主要治思虑过多，心神溃乱，烦躁不寐心气为邪所致的吐血之证。显然诊断错误，导致用方用药也错。滑寿先用犀角地黄汤再用桃仁承气汤，两方都具有泻热凉血散瘀之功效，但是滑寿却根据疾病不同阶段的不同症状作出详细的诊断，从而更好更快的治愈了患者。犀角地黄汤方中用犀角凉血清心解热毒，使火平热降。用生地凉血滋阴生津，助凉血止血。再以桃仁承气汤逐淤泻热，方中桃仁苦甘平，活血祛瘀；大黄苦寒，下淤泻热。2.怔忡案【辩证思路】本案属怔忡案，属心火亢盛而兼有脾胃气虚之证。“其人平生志大心高，所谋不遂，思虑过度，致内伤也”由此可知患者有心火亢盛，阴血不足之证，心火亢盛则心神被扰，阴血不足则心神失养，故见怔忡善忘，失眠多梦，心烦，舌红，脉细数等症。而口舌干燥，多汗，四肢疲软，发热，可知患者脾胃气虚，脾胃纳运乏力，少气懒言，四肢疲软。气虚则发热，故见患者多汗，口舌干燥。其实脾胃气虚皆由心病而起。病人怔忡善忘事，且口淡舌燥，汗出偏多，四肢无力发软，全身发热，小便白而且浊。很多医生会诊断为是内伤不足导致的心神不宁，心阳虚损且不足，所以用药也就采用鹿茸，附子等药治疗。这是由思虑过度，为厥阴之火所害。君火与相火的关系是“君火以明，相火以位”。即君火在心，主发神明；相火在肝肾，禀命行令。心神清明，机体的生命活动有序稳定，相火自然潜藏守位以发挥其温煦，推动作用。脾胃气虚皆由心病而起。心为君主，主五脏六腑，故心病可影响到脾胃的运化功能，导致脾胃运化失常。肾阴充足，涵养相火，相火则潜藏于肾中而不上僭。【治疗特色】《素问玄机原病式》：“心胸躁动，谓之怔忡。”滑寿用补中益气汤补中益气，升阳举陷。方中中用黄芪补中益气，升阳固表。血为气之母，气虚时间久了，营血也跟着亏虚，所以用当归养血和营。用此方治疗患者四肢疲软，困倦少食，口淡舌燥，饮食乏味，不耐劳累之症。用朱砂安神丸镇心安神，清热养血。方中朱砂甘寒质重，专入心经，寒能清热，重可镇神，既能重镇安神，又可清心火，治标之中兼能治本。黄连清心泻火，除烦。再合用当归、生地黄、炙甘草，达到标本兼治，清中有养，使心火得降，心神得养，阴血得充。3.伤寒案【辩证思路】本案属于伤寒，病人已汗下却仍见背恶寒，脉细如线，汤熨不应，由此可知，病人因脾胃虚寒所致的伤寒证，中阳不足，寒从中生，阳虚失温，寒性凝滞，故见患者背独恶寒；阴血亏虚不能充盈脉管，气虚则无力鼓动血行，以至于脉管的血量减少，充盈度下降，故见患者脉细如线；寒从中生，寒邪在里，解肌发表，疏通腠理无法除去里之寒邪，故见汤熨不应。所以，由这些症状可知，本案寒由内所生而致的阳虚。【治疗特色】滑寿用大剂量的理中丸加肉桂，附子，以干姜大辛大热之性温脾阳，祛寒邪。以人参补气健脾。用干温苦燥之白术健脾燥湿，干姜温中散寒，甘草坐镇中州，附片大辛大热，补真火以温阳。全方温补并用，以温为主，温中阳，益脾气，助运化。同时采用热药外敷之法，外敷药加荜茇，高良姜，吴茱萸，肉桂，椒等大辛大热之药研末，再以姜汤调敷覆满其背，医疏通腠理，改善背部血液循环。滑寿应用辛温之药内外兼施，内服与外敷并用，增强治疗的效果，使全身腠理疏通，里寒外出，达到治疗的疾病目的。此治法从里和从外同时进行，内服药温中祛邪外出，而外敷药疏通腠理使邪气外出通道通畅。如果滑寿单纯只用内服理中汤加姜附桂温中，可能会难以驱寒邪外出，效果不是那么明显就算可以使寒邪驱除，都要很长时间。患者因汗下太过而致阳气虚，机体阳虚而无力温煦周身，使体寒可采用温补阳气之法，滑寿根据患者症状病情以及结合自己的临床诊断经验，很快就诊断出患者是寒由内生而致的阳虚，用理中汤加以干姜，桂枝，附子等药材温补脾胃。滑寿在本案中采用内外兼用的方法同补法灵活运用，使疗效达到了最好的效果，很快就治愈了患者。这种内外兼施，标本兼治的治法很值得大家学习。