教学查房哮喘PPT精选课件

内科规范化培训基地教学查房呼吸内科1CompanyLogo人员介绍查房人员杜发茂主持人段凌燕病史汇报体格检查祁晓静辅助体格检查雷晓改辅助体格检查曾月娥辅助体格检查2CompanyLogo查房目的412掌握支气管哮喘急性发作期的治疗原则33掌握吸入治疗的优点及操作1掌握支气管哮喘诊断标准及特点熟悉支气管哮喘病因及发病机制3CompanyLogo支气管哮喘的诊断标准重点支气管哮喘慢性炎症特征难点支气管哮喘急性期治疗原则重点支气管哮喘呼气流速的可变性难点吸入装置的使用方法重点教学查房重点及难点4CompanyLogo病例汇报汇报医师：段凌燕PART15CompanyLogo年龄：22岁籍贯：青海西宁职业:面点工姓名：姜国虎性别：男入院时间:2015.9.186CompanyLogo患者于3年前常于吸入刺激性气体或面粉后感咽痒，干咳，伴胸闷、气短、喘息，快步行走受限，在当地医院多次诊断为“上呼吸道感染”，静点“抗菌药物”后症状消失。3天前工作时吸入面粉后上述症状加重，干咳，喘息，呼吸困难，不能平卧，大通县医院静点治疗（具体用药不详）症状未见明显改善，遂来我院就诊。患者自发病以来，无发热，无盗汗，无咳痰，无咯血、无胸痛、无关节疼痛，无心悸。饮食正常，大小便正常。现病史既往史否认有“高血压、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等病史，否认有手术、外伤史。7CompanyLogo出生并长期居住于本地，小学文化程度，面点工，否认牧区、疫区生活史，否认有牛羊犬密切接触史，无烟酒嗜好。已婚。个人史否认家族中有遗传性疾病史及传染病史。过敏史有“青霉素、面粉”过敏史。8CompanyLogo体格检查发育正常，营养中等，自动体位，呼吸略急促，言语流利，神志清，查体合作。胸廓对称，双肺呼吸运动减低触觉语颤减低叩诊呈清音双肺可闻及散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。睑结膜无充血，鼻翼无煽动，口唇轻度紫绀，颈静脉无充盈。气管居中。一般情况胸部头颈部T36.5℃P68次/分R22次/分BP110/70mmHg9CompanyLogo血常规：白细胞总数：7.97*109/L嗜酸粒细胞百分比：8.3%血常规：白细胞总数：4.20*109/L嗜酸粒细胞百分比：4.2%实验室检查10CompanyLogo肺功能（9月18）：重度阻塞性通气功能障碍实验室检查肺功能（9月28）：轻度阻塞性通气功能障碍11CompanyLogo胸片：无异常胸部CT：肺、心、膈无著变实验室检查12CompanyLogo支气管哮喘急性发作期（中度）诊断13CompanyLogo诊治过程9.18-21雾化布地奈德1mgQ8h沙丁胺醇2.5mgQ8h异丙托溴250μgQ8h静点多索茶碱0.2gQd口服孟鲁司特10mgQd氯雷他定10mgQd雾化布地奈德2mgQ12h沙丁胺醇2.5mgQ12h异丙托溴铵250μgQ12h静点多索茶碱0.2gQd口服孟鲁司特10mgQd氯雷他定10mgQd9.22-至今14CompanyLogo病例资料补充15CompanyLogo体格检查操作医师：段凌燕PART216CompanyLogo病例讨论PART317CompanyLogo病历点评A病史汇报体格检查病历书写BC18CompanyLogo支气管哮喘BronchialAsthma内科学（第8版）全球哮喘防治创议（GINA，2014）19CompanyLogo诊断（Diagnosis)03症状可经治疗缓解或自行缓解05临床表现不典型者应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。02发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长04除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽06符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘01发作喘息、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关20CompanyLogo支气管哮喘的病因遗传复杂的多基因遗传倾向环境因素感染∶如病毒、细菌、寄生虫，鼻窦炎、支气管炎等；吸入物∶花粉、尘螨、羽毛、动物毛屑、真菌等；刺激性吸入物：油漆、汽油、香烟、工业物质、冷空气、空气污染等；21CompanyLogo支气管哮喘的病因食物∶如牛奶、鸡蛋、坚果、巧克力、鱼、海鲜、西红柿、草莓等；触发因素：鼻息肉、大笑、温度变化、运动等；心理压力、药物（疫苗、阿司匹林、青霉素、麻醉药等）22CompanyLogo哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病IgEICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA介质释放调节单核细胞23CompanyLogo异质性----支气管哮喘表型24CompanyLogo异质性疾病哮喘是由不同病因、不同发病机制导致的具有共同临床表现的综合征，不同病情对治疗的反应不同。——2014GINA25CompanyLogo哮喘炎症发展过程哮喘的慢性气道炎症急性炎症发作时间正常人（支气管镜下表现）哮喘病人26CompanyLogo(1)呼气气流受限(2)肺功能变化范围过大①支气管舒张试验阳性②两周平均呼气峰流速(PEF)变异率10％③抗炎治疗4周后复查肺功能明显改善④运动实验阳性⑤激发试验阳性可变的呼气气流受限哮喘发作哮喘缓解入院治疗后FEV1.0%34.7383.18FEV1.0第一秒用力呼气量1.57L3.76L27CompanyLogo支气管哮喘的特点异质性疾病01慢性气道炎症02症状及程度可随时间而变化03呼气气流有可变性0428CompanyLogo哮喘分期及分级急性发作期AcuteExacerbation慢性持续期ChronicPersistent哮喘分级哮喘分期轻度中度重度危重控制部分控制未控制29CompanyLogo哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓不能讲话嗜睡或意识模糊呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉轻度增加常无散在，呼吸末期100次／min无，10mmHg增加可有响亮、弥漫100～120次可有常30次／min常有响亮、弥漫120次／min常有胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH80％正常45mmHg95％60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％60％或100％60mmHg45mmHg≤90％降低30CompanyLogo脱离变应原药物治疗哮喘急性发作期的治疗原则31CompanyLogo哮喘的药物治疗吸入型糖皮质激素(ICS)二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松吸入长效2激动剂(LABA)沙美特罗福莫特罗其他口服长效2激动剂抗白三烯药物茶碱类色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型2受体激动剂（SABA)沙丁胺醇特布他林短效口服2受体激动剂沙丁胺醇特布他林短效抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵茶碱类全身性皮质激素缓解用药控制用药32CompanyLogo吸氧持续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS联合茶碱静点静脉糖皮质激素第一小时持续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS联合茶碱静点必要时可考虑口服糖皮质激素雾化吸入SABA，每20分钟1个剂量，共1h有效改为3-4小时吸入1-2喷效果不佳加茶碱控释片重度中度轻度急性发作期治疗33CompanyLogo吸入疗法34CompanyLogo吸入疗法全身利用度肺利用度定量剂吸入药量首过代谢肝肠道门静脉可吸收颗粒1--5μm药物以气溶胶、干粉或溶液的形式吸入呼吸道药物作用于呼吸道粘膜和／或肺泡的一种给药的方法35CompanyLogo吸入疗法的优点药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小36CompanyLogo吸入装置的种类pMDI(加压定量气雾剂)pMDI+储雾罐D.P.I(干粉剂)---Turbuhaler(都保)Diskhaler(碟剂)Nebulizer(雾化器)压力定量气雾吸入器＋储雾罐(pMDI+Spacer)pMDI储雾罐吸嘴37CompanyLogo加压型定量气雾吸入器（MDI）38CompanyLogo都保定量吸入器的使用方法操作简单都保的肺部沉积率明显高于pMDI39CompanyLogo总结PART440CompanyLogo1.支气管哮喘的特征是慢性炎症。2.支气管哮喘呼气气流受限具有可变性。3.支气管哮喘治疗前需分期、分级。4.熟练掌握雾化吸入装置使用方法是实现有效治疗的前提。41CompanyLogo支气管哮喘指南（GINA2014）内科学（第8版）中国哮喘网推荐书目1.试述支气管哮喘的诊断标准。2.试述支气管哮喘的临床特征。3.如何评估支气管哮喘患者？4.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。复习题复习42CompanyLogowps.cn/moban