医用局部解剖学-腹前外侧壁

Dept.ofAnatomy,SchoolofBasicMedicalSciences医用局部解剖学第五章腹部第一节腹前外侧壁㈠皮肤较薄，皮纹横向，富弹性和延展性，可适应腹部膨隆。皮肤除腹股沟附近以外，移动性大，有可供吻接的浅血管，可作皮瓣移植用。㈡浅筋膜1．结构较厚，脂肪和疏松结缔组织构成，含浅血管、浅淋巴管和皮神经。在下腹部明显分为两层：1)Camper筋膜：浅层，向下与股部的浅筋膜相连，富含脂肪组织，又称脂肪层。2)Scarpa筋膜：深层，富有弹性纤维的膜样层，又称膜性层。此层在前正中线附着于白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方约1.5cm处附着于股部阔筋膜；在耻骨联合及耻骨结节之间向下连接阴囊肉膜，并与浅会阴筋膜(Colles筋膜)相延续。Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层之间的间隙与会阴浅隙相交通。尿道球部断裂时，尿液渗到会阴浅隙，亦可蔓延到同侧的腹前外侧壁Scarpa筋膜的深面，但不能越过中线至对侧和进入股部。2．浅动脉上半部有细小的肋间后动脉的分支，脐以下有较大的两条浅动脉。⑴腹壁浅动脉：起自股动脉，穿筛筋膜浅出，越过腹股沟韧带的中、内1/3交界处，垂直上行于浅筋膜浅、深两层之间。腹壁浅动脉多数可分为内、外侧两主支，经股动脉起点下方2.5cm处向上作一垂线，线的内侧为内侧支，外侧为外侧支。⑵旋髂浅动脉：腹股沟韧带中点下方约1.5cm起自股动脉的侧壁(可与腹壁浅动脉共干)，在浅筋膜的浅、深两层之间，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。3．浅静脉行于浅筋膜浅层内，行程方向与动脉相似，丰富，吻合成网，在脐区更多形成脐周静脉网。回流：脐以上静脉→胸腹壁静脉→胸外侧静脉→腋静脉；或→腹壁上静脉→胸廓内静脉→头臂静脉；脐以下静脉→腹壁浅静脉→大隐静脉；或→腹壁下静脉→髂外静脉；附脐静脉→肝门静脉：肝门静脉高压时，可形成脐周静脉曲张(海蛇头)。4．浅淋巴管：脐平面以上的注入腋淋巴结；脐平面以下的注入腹股沟浅淋巴结；通过肝圆韧带内的淋巴管，可使腹壁淋巴管与肝门处的淋巴管相交通。5．皮神经节段性分布：剑突平面T6；肋弓平面T8；脐平面T10；脐耻中点T12；腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面L1㈢肌层腹直肌、锥状肌：正中线两侧；腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌：纤维方向各异，互相交叉排列。1．腹直肌及腹直肌鞘⑴腹直肌：包在腹直肌鞘内，上宽下窄的带形多腹肌，有3～4条腱划，腱划紧密地与腹直肌鞘前层愈着，在剑突至脐之间有3条，脐下1条。腹直肌与腹直肌鞘后层之间无愈着，易于分离。腱划处有血管，手术时切开腱划应注意止血。⑵腹直肌鞘：由3块扁肌的腱膜构成。前、后两层，在腹直肌外侧缘外侧相结合后呈半月形，称半月线。前层：腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层；后层：腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜。在脐下4～5cm附近呈凸向上的弓形游离下缘，称弓状线(半环线)。此线以下，三块扁肌的腱膜均移行为腹直肌鞘的前层，腹直肌鞘的后层缺如，腹直肌后面直接与腹横筋膜接触。半环线⑶(腹)白线：两侧腹前外侧壁的三层扁肌腱膜在前正中线上相互交织而成，附着于剑突和耻骨联合之间。上宽下窄，脐以上宽约1cm，坚韧少血管。上腹部正中切口：出血少，可因供血不足而影响切口愈合。下腹部正中切口：腹直肌靠近，有肌肉加强，血供较充分，较少发生切口疝或创口哆开。(腹)白线2．腹外斜肌肌纤维自外上斜向内下方。第9肋软骨至髂前上棘之间的弧形线上移行为腱膜，在髂前上棘与脐的连线以下则完全为腱膜。腹外斜肌腱膜参与构成腹直肌鞘前层后，止于(腹)白线，下缘的腱纤维附于髂前上棘与耻骨结节之间，并向内返折增厚形成腹股沟韧带。腹外斜肌3．腹内斜肌上部纤维：外下向内上方斜行；下部纤维：向下内方斜行。至腹直肌外侧移行为腱膜，分成两层参与构成腹直肌鞘的前、后层，然后止于(腹)白线。腹内斜肌4．腹横肌肌纤维自后外向前内横行，至腹直肌外侧移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘后层。腹横肌与腹内斜肌之间有第7～11肋间神经和肋下神经及伴行的血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经过。男性腹内斜肌与腹横肌的下部肌束共同形成提睾肌。提睾肌腹横肌㈣腹横筋膜位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，是腹内筋膜的一部分，向上连接膈下筋膜，向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。上腹部：较薄弱，向下逐渐增厚，近腹股沟韧带、腹直肌外侧缘、腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密。腹横筋膜与腹横肌结合疏松，但与腹直肌鞘后层紧密愈着，手术时常作为一层切开。腹横筋膜在腹股沟管深环处随睾丸下降延续为精索内筋膜。腹横筋膜精索内筋膜㈤腹膜外组织又称腹膜外筋膜或腹膜外脂肪，是腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，上腹部比较薄弱，向下脂肪组织较多，将腹横筋膜与壁腹膜分隔，形成一潜在性的腹膜外间隙，与后方的腹膜后间隙，盆部的腹膜外间隙(盆筋膜间隙)相延续。当这些间隙发生炎症时，脓液可互相蔓延，常向下方形成髂窝脓肿。临床上通过腹膜外间隙可行膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节等腹膜外手术。㈥壁腹膜腹前外侧壁的最内层，上腹部腹横筋膜和腹膜外组织均较薄弱，膈下腹膜与膈紧密愈着，由于受膈运动的影响，张力较大，上腹部切口缝合腹膜时极易撕裂，宜将其与腹直肌鞘的后层一起缝合。四、临床要点1．下腹部皮瓣髂腹股沟皮瓣：营养动脉为旋髂浅动脉；下腹部皮瓣：营养动脉为腹壁浅动脉。2．常用的腹壁切口切口选择，遵循的原则：①位置适当；②长度适宜；③便于延长；④减小损伤；⑤切口方向与皮纹一致。⑴纵切口1)正中切口：上腹部正中切口：皮肤、浅筋膜、(腹)白线、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。下腹部正中切口：2)旁正中切口：为在前正中线旁开2cm处与正中线平行的切口。皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、牵拉腹直肌至外侧、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。3)经腹直肌切口：是与旁正中切口相同的位置上或者稍外侧所作的切口。皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌(内1/3处钝性分离)、腹直肌鞘后层、腹膜外组织、壁腹膜。⑵斜切口1)肋缘下斜切口(Kocher切口)：剑突下向外，肋弓下缘下方约2.5cm处与肋弓平行。皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌(切口内侧)、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌(切口外侧)、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。2)右下腹部斜切口(McBurney切口)：右髂前上棘至脐连线的外、中1/3交点处作与该线垂直的切口，上1/3在连线的上方，下2/3在连线的下方。皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌(钝性分离)、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。3)腹股沟部斜切口：起自腹股沟韧带中点上方2cm处，与腹股沟韧带平行斜向内下，止于耻骨结节上方。⑶横切口：位于肋弓与髂嵴之间的区域内，顺皮纹切开两侧腹前外侧壁的全部肌肉。⑷胸腹联合切口：自第7或第8肋间隙，由腋后线沿肋间向前，经肋弓至上腹部。除切断腹壁肌(背阔肌、前锯肌、腹外斜肌)外，尚需切断肋间肌、膈肌，打开胸膜腔。