肾损伤诊断治疗指南

肾损伤诊断治疗指南一、概述肾损伤（injuryofkidney）发病率约在每年5/100000。72%见于16～44岁的男性青壮年[1]，男女比例约3:1[2]，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第二位，占所有外伤的1%～5%,腹部损伤的10%[1,2]。以闭合性损伤多见，1/3常合并有其他脏器损伤。当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变时，损伤可能性更大。二、损伤原因1.闭合性损伤90%是因为车祸，摔落，对抗性运动，暴力攻击引起[1,2,3]。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官,大部分损伤程度较轻，III级或III级以上的损伤占4%，其中肾裂伤、肾血管损伤占10%～15%，单纯的肾血管损伤小于0.1%。快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞[1,4,5]。2．开放性损伤主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。有94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，且67%为III级或III级以上的损伤。高速穿通伤（速度大于350米/秒）引起的组织损伤程度较低速穿通伤更为严重[1,6,10]。三、分类（一）病理分类1．肾挫伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2．肾部分裂伤部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。3．肾全层裂伤实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4．肾蒂损伤肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。（二）临床分类国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度肾损伤，其他为重度肾损伤。1996年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会（AAST）制定的肾损伤分级方法跟治疗密切相关[7,8,9]，已为大多数治疗机构所采用，故本指南推荐使用此分类方法（表3，图1）。表3美国创伤外科协会肾损伤分级分级类型表现Ⅰ挫伤镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常血肿包膜下血肿，无实质损伤Ⅱ血肿局限于腹膜后肾区的肾周血肿裂伤肾实质裂伤深度不超过1.0CM，无尿外渗Ⅲ裂伤肾实质裂伤深度超过1.0CM，无集合系统破裂或尿外渗Ⅳ裂伤肾损伤贯穿肾皮质、髓质和集合系统血管损伤肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血Ⅴ裂伤肾脏碎裂血管损伤肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供注：对于Ⅲ级损伤，如双侧肾损伤，应评为Ⅳ级图1AAST制定的肾损伤分级方法四、诊断1．病史病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救ABCDEF原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史\既往病史等。2．血尿血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。3．体格检查应进行全面的体格检查，包括循环、呼吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。在此基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直[10]。4．实验室检查1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。3）血清肌酐测定：伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。5．影像检查1）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见合并肋骨或腰椎骨折。2）B超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议[10,11]。适合：①对伤情作初步评估；②连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。3）静脉尿路造影(IVU)：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂量静脉造影。无CT的单位可行此项检查。对血压不稳定需要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVU检查（单次静脉注射造影剂2mg/kg）[1,10]。4）CT：增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准”。能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂10～20分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、胰、大血管情况。必要时可重复CT检查评估伤情变化。5）磁共振（MRI）：对造影剂过敏的病人可选择MRI检查，1.0T以上的MRI检查可以明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。6）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。7）核素扫描:核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。五、治疗急救及合并伤的处理参照相关指南进行，本部分着重于肾损伤的治疗。肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。（一）肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤总体手术探查率低于10％，而且还可能进一步降低[12，13]。1．严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。２．因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时[14，15]；②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。３．Ⅳ、Ⅴ级肾损伤V级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗[16，17]。对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。４．开放性肾损伤多需行肾探查术。Ⅲ级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。５．肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。（二）保守治疗的指征保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高[4，12，25]。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：1．Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐行保守治疗。2．Ⅲ级肾损伤倾向于保守治疗[26，27]。3．Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高[28，29，30]。4．开放性肾损伤应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88％的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为Ⅲ级而腹部伤多为Ⅰ级[31]。5．损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为，此类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高[13，19，20]。（三）、手术治疗１．手术处理要点（1）入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理[21]。（2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也可先控制肾血管。（3）尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为13％。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险[22，23，24]。２．手术方式（１）肾修补术（renorrhaphy）：是最常用的手术方法。存在失活肾组织者，可选择肾部分切除术；集合系统应严密关闭；如果肾包膜缺损，可用带蒂大网膜瓣包裹肾脏[14]；术后应常规置肾周引流，以防发生肾盂和输尿管瘘。近年来研究表明，纤维蛋白胶对肾外伤具有良好的止血效果[55]。（２）肾切除术：肾实质伤无法修补时可行肾切除术；V级肾血管伤中，肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂，推荐行快速肾切除术。（３）肾血管修补：V级肾血管伤中，如仅为肾静脉轻度裂伤，可考虑肾血管修补术。一项多中心研究发现，V级肾血管伤行肾血管修补术失败率几乎100%，因而除孤立肾和双侧肾损伤外，肾血管伤推荐行肾切除术[18]。（四）保守治疗１．绝对卧床２周以上。２．补充血容量，维持水电解质平衡。３．密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。４．广谱抗生素预防感染。５．必要的止血、止痛药物。６．有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。六、观察及随访１．近期观察及随访目的是：了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况[32,33]。主要内容包括：严密监测生命体征，密切观察切口出血情况、引流管的引流量、尿液颜色变化及腹腰部体征。出院前可行CT和核素肾扫描。２．远期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。主要内容包括[14,34]：①体格检查。②尿常规。③个体化的影像学检查，包括肾脏B超、CT扫描、静脉肾盂造影和MRI。④连续的血压测量。⑤血清肾功能测定。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。七、并发症及处理肾损伤并发症发生率为3%～33%[32,35]，可分为早期及晚期两种。早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压，多发生在伤后1个月内。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。１．尿外渗是肾创伤最常见并发症[36]。IVU和CT可以明确诊断[25，36]。应早期给予有效抗生素，如果没有输尿管梗阻和感染，大部分尿外渗可以自然治愈[35]。持续性尿外渗可放置输尿管内支架引流或者经皮穿刺尿性囊肿引流[37]。２．迟发性出血通常发生在伤后2～3周内[38]。可以采用卧床休息等保守治疗，血管造影可以明确出血部位，选择性血管栓塞术是首选治疗[39]。３．肾周脓肿常发生在伤后5～7天内。持续发热伴其他易患因素如糖尿病、HIV感染、邻近空腔脏器损伤、胰腺损伤等，结合CT扫描[40]，考虑成立诊断。选用有效抗生素控制感染，首选经皮穿刺引流术，以减少肾脏切除的风险。必要时行脓肿切开引流或者肾脏切除[41]。４．尿性囊肿多数为伤后近期发生，可发生于伤后３周到数年。可疑病人首选CT扫描明确诊断[40,42]。大部分尿性囊肿可以吸收，无需处理[43,44]。需要处理的相对指征[40,44]：巨大的尿性囊肿、持续存在的尿性囊肿、出现发热或者败血症、尿性囊肿伴有肾脏碎片。处理措施包括行经皮囊肿穿刺引流术或（和）输尿管内支架引流[45]。七、并发症及处理５．损伤后高血压多由于肾实质受压、失活肾脏组织、肾动脉及其分支损伤和动静脉瘘导致肾脏缺血、肾素-血管紧张素系统活性增加引起[46]。损伤后肾血管性高血压的诊断依靠选择性血管造影和肾静脉肾素测定[47]。内科保守治疗无效，可以行血管成形术、肾脏部分切除术或者患肾切除术[48,49]。６．外伤后肾积水发生率为1%～3%[50]。原因可能为肾周或输尿管周围粘连压迫。梗阻发展速度决定患者可以无症状或者腰部钝痛。根据梗阻程度和对肾功能的影响程度决定处理方案。７．动静脉瘘通常出现在锐性伤后，表现为延迟出现的明显血尿。可疑动静脉瘘患者可行血管造影术明确诊断，同时行选择性血管栓塞术[51,52,53]。８．假性动脉瘤是钝性肾损伤罕见并发症，超声和血管造影可以明确诊断。选择性血管栓塞术是首选治疗方法[54]。