整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维

整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维和处理方法“MedicineisaScienceofUncertaintyandanArtofProbability”JohnsHopkinsHospital引文核保人员经常遇到的困扰1.体检结果为临界值（例如：血糖、血脂、肝功）2.一些与核保最终结论密切相关的心电图报告，如何判读（例如：左室高电压）3.一些妇科体检报告的处理（例如：乳腺小囊肿）4.来自业务的压力（你懂的……）寿险风险选择中，我们绝大部分核保人会通过客户检查后发现疾病的概率来给客户评点，而不是根据检查前该客户患此疾病的概率来判断。事物都有“两面性”，而没有尽善尽美。诊断性检查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出现不真实的情况。目前，我们部分核保人还不能认识这些局限，而是采信于这些检查结果的表面意义。风险增加风险减少检查后的可能性-标准体-边缘标准体-次标准体整体分析存在真大风险-拒保低风险保险医学结果记录健康资料及检查结果查核保手册从手册获取评点给客户综合评点、特约客户不满意大部分核保人工作流程图粗劣的核保决定•检查结果阴性→标准体•检查结果阳性→加费/拒保/延期很少人根据以下情况考虑：•所采用检查的敏感性和特异性•实验检查地的流行病学•假阳性和假阴性的可能•该检查是筛查/确诊性检查/反馈性检查•检查的阳性预测值和阴性预测值•影响该检查结果的其它因素真阴性（d）真阳性（a）假阳性（b）假阴性（c）无病有病阳性结果阴性结果在日常核保中，18-20%的核保员在（b）和（c）两个格子中作核保决定。错误核保结果由于诊断数据的假阳性导致客户未达到标准体可能会加费过重不公平加费公司可能会失去一位标准体客户销售人员可能会失去业绩/佣金ba正确核保结果未达到标准拒保错误核保结果c由于诊断数据的假阴性导致公司按标准费率承保给公司死亡率带来消极影响正确核保结果d标准体公司好、客户好、销售人员好粗劣核保决定产生的影响TPFPFNTNTPFPFNTN记健康资料及检查结果用2×2表分析相关数据给客户综合评点、特约进行客户风险评估依据2×2表风险分析评估获得结果客户满意TPFPFNTN加费/拒保/延期标准费率加费/拒保/延期标准费率核保风险评估的推荐工作流程图日常核保工作中，我们会经常问自己这个基本问题有病?无病?概率概率，又称或然率，机会率或机率、可能性，是数学概率论的基本概念，是对随机事件发生的可能性的度量。有病的人，出现阳性结果敏感性阳性结果中，有病的人阳性预测值客户检查前有病的倾向？检查后这个人有病的概率是多少？检查和风险选择：•实验室检查结果受很多因素影响•寿险风险选择需要对这些检查结果作出合理解释•应用2×2列联表对这些检查进行解释•考虑地区的发病率情况。灵敏度和特异度•研究一种用于诊断的诊断方法•两类人：有病和无病的；•两种检测结果：阳性和阴性。•举例：假定a+c个有病的人和b+d个无病的人用某种检测方法检测，可建立一个2×2表。疾病状态合计有病无病试验阳性a（TP）b（FP）a+b试验阴性c（FN）d（TN）c+d合计a+cb+da+b+c+d临床灵敏度可用来衡量某种试验检测出有病者的能力，灵敏度是将实际有病的人正确地判定为真阳性的比例。临床特异度是衡量试验正确地判定无病者的能力，特异度是将实际无病的人正确地判定为真阴性的比例。阳性和阴性预测值度我们要设法得到人群中作出正确诊断的试验概率。而灵敏度和特异度不能做到这一点，常常使用阳性预测值和阴性预测值。第一章实验检查结果的正确判断阳性预测值（positivepredictivevaluePPV）是指试验结果阳性者中真病例的概率。阴性预测值(negativepredictivevalueNPV)是指试验结果阴性中确未患病的概率。举例：假定100个有病的人和100个无病的人用某种检测方法检测，可建立一个2×2列联表疾病状态合计有病无病试验阳性95（a）2（b）97（a+b）试验阴性5（c）98（d）103（c+d）合计100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）灵敏度＝a/(a+c)；此例为95%.特异度＝d/(b+d)；此例为98%.假阴性率＝1－灵敏度＝c/(a+c)；此例为5%假阳性率＝1－特异度＝b/(b+d)；此例为2%阳性预测值PPV=a/(a+b)；本例为97.9%.阴性预测值NPV=d/(c+d)；本例为95.1%.•PPV和NPV是在临床试验中对试验有用性的正确评价指标。•预测值难以达到100%•PPV与NPV不仅与灵敏度和特异度有关，还与人群的患病率有关。•灵敏度、特异度、PPV、NPV不是固定不变的，而是与临界值的选定有关。任何实验室数据的正常值范围都是反复权衡灵敏度和特异度的折衷的结果。灵敏度增加，“冤假错案”同样增加；特异度增加，“漏网之鱼”也同样增加。协同作用实验室误差统计学生理变异随机误差良性疾病药物预测值边缘值其它疾病影响真阳性实验结果流行病学对实验结果的影响举例说明：患病率对CAD预测值的影响当流行人群患病率低值：8%和高值：50%设我们分析某地1000位目标人群检查类型：运动心电图运动心电图的灵敏度是60%，特异度是90%。1000HeartCatheterisation（＞70%1-VD）80CAD920ExerciseTest敏感性60%ExerciseTest特异性90%48TP32FN(60%×80=48)(80-48=32)828TN(90%×920=828)92FP(920-828=92)举例1患病率8%疾病状态合计有病无病试验阳性48（TP）92（FP）140试验阴性32（FN）828（TN）860合计809201000灵敏度＝TP/（TP+FN）60%特异度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%举例1患病率8%疾病状态合计有病无病试验阳性300（TP）50（FP）350试验阴性200（FN）450（TN）650合计5005001000灵敏度＝TP/（TP+FN）60%特异度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）85.7%NPV＝TN/(FN+TN)69.2%举例2患病率50%（同上办法）项目公式患病率8%患病率50%灵敏度＝TP/（TP+FN）60%60%特异度＝TN/（FP+TN）90%90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%85.7%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%.69.2%.注意患病率在8%与患病率在50%时，PPV与NPV的变化。例1和例2的比较总结正确运用“诊断数据+风险概况”分析，进行整体风险因素评估：•对不正常的实验室检查要有明智的决定•实验的预测值概念非常重要•阳性检测结果发生错误的可能性存在•实验检查结果受诸多因素影响•人群的流行病学、检查的灵敏度和特异度•疾病的风险因素•核保手册代替不了核保人的自己判断•学会运用“诊断数据+风险概况”分析，进行整体风险因素评估我们明白了医学检查都有局限性，也理解了灵敏度和特异度的概念，也就在心中树立了“凡事没有绝对”的思维从整体风险因素评估解读医学检验异常明确了“实验前患病的可能性决定实验后患病的概率”常见医学异常的核保思维和处理方法纷繁复杂的医学检验数据摊在您面前，不要手足无措，不必茫然；抓住主要矛盾，仔细分析，理出主线，得出您最终的核保决定。1234目录血糖指标、代谢综合征指标血压指标血脂指标尿常规、肾功能肝功能检查、乙肝、丙肝56常见影像学异常（B超、X线）常见肿瘤、血液系统指标、烟酒血糖指标、代谢综合征指标常规血糖筛查客户1：48岁女性、BMI30、糖尿病家族史（母亲和一个姐姐）客户2：24岁女性、BMI23、其余体检项目均正常，无糖尿病家族史如果FBS都是6.6mmol/l真阳性？假阳性？空腹血糖FBS的动态性、两个以上空腹时点诊断糖尿病的必要性IFG和IGT的异同点糖代谢异常进程中的一个时间段，“进”—临床阶段糖尿病；“退”—恢复为正常代谢状态HbA1c诊断常用指标，有望成为糖尿病的确诊指标；诊断切入点的明确，与代谢风险进程的线性关系，灵敏度和特异度受血红蛋白疾病的影响。果糖胺的诊断价值局限性代谢综合征WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病药物等为核心条件的基础上BMI、腹围、腰臀比（男0.9、女0.85）血压TG和HDL微量白蛋白尿等美国的NCEP/ATPIII标准更为严苛内分泌疾病和代谢综合征（多囊卵巢综合征PCOS)血压、血脂指标血压胆固醇在这个示意图中，事件的危险性(每个图的纵坐标)与危险因素水平呈线性相关，没有明显的危险转折界限，尽管传统上在正常与“疾病”之间已设立了界限(红色纵轴)。CHO和HDL的比值为主要评估点，男性最好低于4.5，女性最好低于3.5，一般对于高脂血症，轻度的CHO升高和HDL降低通常核保较为宽松，不会加点。但如存在多种心血管风险因素时，要综合评估。LDL升高有意义，特别是氧化LDL（ox-LDL）是导致动脉粥样硬化的独立危险因素；TG也是心血管独立风险因素，升高很常见，要结合HDL一起看。一般来说，独立升高在4.5mmol/l以上要考虑加点，如果结合其他血脂项目异常，要在综合评估的基础上，考虑风险叠加因素适当上浮。要关注载脂蛋白ApoA和B100的情况总胆固醇/HDL-C之比值解释3.4非常理想3.5-4.4理想4.5-5.4正常范围5.5-7.4不理想7.5非常不理想血压的波动性，受外界因素易感性（“白大衣”性高血压）用试验前患病的可能性分析测得的血压值是否具有确实的风险意义现代生活工作的压力和紧张和一些不良的生活方式对中青年人血压造成的影响，特别是低压升高的问题——如30岁男性，体检血压140/100……考虑其成因和发展趋势以及预后老年人单纯收缩压升高，与未来心脑血管意外的关联密切对于试验前高血压患病可能性低的中青年群体，如果发现二级以上高血压，应有意识考虑到继发性高血压的可能（肾动脉狭窄、慢性肾炎、内分泌疾病、颅脑病变、妊高征、药物作用等）脉压差明显增大，无其他合理原因解释的，要考虑到心脏瓣膜疾病；左右上肢血压有差异要考虑主动脉病变尿常规、肾功能血尿重点关注离心镜检每高倍视野的红细胞数量，同时考虑到尿潜血阳性的意义溶血、血红蛋白病、膀胱炎症出血、药物蛋白尿随机尿样不超过30mg/dl，24小时不超过150mg；随机尿常规检测中，可以接受的尿蛋白量与尿液浓缩程度密切相关，一般认为，尿比重最后两位数字即尿蛋白以mg/dl为单位的上限值，举例说明：比重为1.025，则尿蛋白上限为25mg/dl。在此限度之下，可予以忽略。微量白蛋白尿反映全身动脉硬化程度，与高血压、血糖血脂代谢异常和一些免疫功能异常正相关；但常规检测无法直接检出，通常需用24小时尿取样分析，在随机标本中也可以通过尿白蛋白/肌酐的比值来确定。从试验前患病可能性的角度分析，对于心血管风险因素高的人群，随机尿常规检测出现大于尿比重后两位数字的蛋白，视作有意义。但同时要排除生理性可能。肌酐和尿素氮肾功能滤过率eGRF是评估肾脏滤过功能的金标准，其与血肌酐水平有数学关系（类似于空腹血糖和糖化之间的关系），机体脱水状态可造成假性升高。仅余约25%的有效肾单位，有效代偿依然能维持为正常水平肝功能检查、乙肝、丙肝ALT、AST、GGTALT几乎全部来源于肝细胞胞浆，是肝脏损伤最为敏感的指标；AST在肝细胞线粒体和心肌细胞含量丰富，升高对于肝脏意味着酒精性肝损伤和肝纤维化AST/ALT的比值的意义GGT主要存在于肝细胞膜、胆管上皮和肾脏，是一种很容易被诱导的酶，特异性不高。很多情况可以导致其升高常见导致ALT、GGT轻微升高的原因为超重和脂肪肝；中度升高考虑急慢性肝炎和酒精肝、药物性肝炎等情况；GGT出现10倍以上升高要考虑原发性肝癌和肝转移癌注意以下几点：1、肝功能检查的灵敏度和特异度均较低。异常结果可能来源于其他疾病，而且由于肝脏的储备和再生能力的强大，一些结构或功能的损害，血检是查不