新形势下妇产科执业风险与棘手医患纠纷防范与处理

新形势下妇产科执业风险与棘手医患纠纷防范与处理民勤县妇幼保健院石翎雁特鲁多医生的墓志铭♬Tocuresometimes；♬torelieveoften；♬tocomfortalways♬有时，去治愈；♬常常，去帮助；♬总是，去安慰。妇产科医疗纠纷特点♬妇产科医疗纠纷发生率高♬妇产科医疗纠纷诉讼目标大，判决赔偿额高♬妇产科医疗纠纷涉及环节多♬妇产科医疗纠纷处理难度大妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高♬2000年湖北省人民医院“龙凤胎”案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计500万元，最终法院一审判决赔偿383万余元，二审判决290余万元。2001年12月19日，广西宜州产妇韦某在宜州市妇幼保健院自然分娩出儿子卢某。12月21日，新生儿开始出现面部巩膜黄染、轻微嗜睡、吸吮力差、发烧等症状，妇保院给予卢某静脉输液、口服鲁米那片处理后，体温降至37.4℃。23日，卢某家属将其转入原河池地区第一人民医院继续治疗。2002年6月，广西医科大学第一附属医院诊断卢某为脑性瘫痪。2003年3月18日，新生儿卢某的父亲卢汉乐作为原告代理人，向河池市中级人民法院起诉宜州市妇幼保健院不作为，导致卢某脑瘫，要求宜州市妇幼保健院赔偿514万多元。2004年12月，河池市中级人民法院作出一审判决，判决被告宜州市妇幼保健院应对卢某的损害承担完全责任，赔偿原告卢某医疗费、后续治疗费等人民币2180586.84元。后双方提起上诉，至今未果。•医生和患者均是恶劣医疗环境的受害者。妇产科医疗纠纷涉及环节多♬有一般医疗纠纷所涉及的问题♫误诊误治♫告知义务缺陷♫不尽注意义务……医学是一把双刃剑“她是4个孩子的妈妈”裘法祖的老师：“她是4个孩子的妈妈。”就是这句简单的话，让袁法祖念念不忘，他知道这句话包含了多少情感，懂得了医生的责任有多重大：医生不仅要看到人身上的病，更要看到生病的人。《白色巨塔》的最大启示：看到生病的人妇产科医疗纠纷涉及环节多♬有其独有的特点♫既可以是病人，也可以是正常体检♫既可以是生产、待产，也可以是妊娠体检♫既可以是大手术，也可以是小的门诊操作♫既可以是医疗问题，也可以是护理问题♫既可以是医学问题，也可以是非医学问题妇产科医疗纠纷处理难度大♬损害后果严重，赔偿期望值高，医患双方都难以作出让步♬政策、法规性强，稍有违规，很容易被患方抓住把柄♬医疗病程短，文书资料有限，举证难度大♬特殊医疗资料难以保存，比如胎心监护、人流产物♬涉及护理人员的纠纷多思路决定出路，细节决定成败加强医患沟通，减少矛盾防范及处理策略♬加强医患沟通♬增强医疗风险告知的意识♬规范病历书写加强沟通构筑医患互信医疗模式♬当前医疗纠纷发生的主要原因♫医患之间缺乏信任（见图）♬强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷♫一个临床医师与患者家属的故事♬影响沟通的关键因素——时间医疗告知中需要强调的问题♬医疗告知的全程性♫所有医疗环节，所有医务人员，所有患者♬医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选保护性医疗，未成年，精神病，昏迷紧急情况执行医学文书书写规范♬病历规范书写的内容及要求♫按照规范性文件所规定的格式来书写病历♫写入内容的要求♫病历书写人员的要求♫特定文件制作时间的要求♫修改方式方法的要求♬既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求七大变化（特点）♬基本原则：增加“规范”。♬病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。♬知情同意书签署的要求♬新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。♬增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书♬对病历文书书写提出了一些细节要求。♬增加了计算机打印病历的要求。保证病历的真实性♬医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历♬医疗机构及其医务人员不得完善病历♬影响病历真实性的三大硬伤♫采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历♫病历缺页、缺资料♫重抄病历、完善病历病历文书种类和内容要完整♬病历文件种类齐全♬疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备♫病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过♫患者病情变化的时间、处置及效果♫注意医疗行为的“印证”♪比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单如何保证打印病历的真实性♬及时打印并签字♬病程记录等文件，写满一页打一页♬来不及打印患者出现情况的怎么办？♫尽快邀请患方代表共同打印病历♫医患双方共同封存病历♫医患双方共同书写病历封存笔录♪对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录侵权责任构成的4个要件侵害行为损害后果因果关系过错损害后果因果关系过错医疗过错认定的具体要求♬从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定♬从医疗过程来认定，包括5个环节♫该问诊的信息是否询问♫该做的检查是否实施♫该做的会诊实施落实♫该做的治疗是否到位♫该做的转诊是否告知并实施理解过错推定的三个条件♬伪造、篡改或者销毁病历资料♫伪造——无中生有，故意造假♫篡改——由此改为彼，故意做假♫销毁——从有变无，故意毁灭♫由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患方举证不利♫对医方而言，不规范的修改有充分辩解的余地理解过错推定的三个条件♬患方举证的负担加重，一般会采取以下措施♫网上查证是否非法行医♫在病历上直接挑毛病，如：涂改♫寻找证人否定医疗机构病历♫秘密录音录像否定医院病历医疗机构通过设立配合规避风险♬在《患者入院须知》中增加♫患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护，请家属配合设立陪护♬什么样的病人可以设立陪护人员♫精神病人♫间歇性精神病人、脑病精神异常♫有自杀倾向者♫未成年人（未满十周岁）♫老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人♫医院认为应当设立陪护的病人《陪护风险告知书》♬病人设立陪护的重要性♬陪护人的条件♬陪护的时间要求♬陪护人的职责——具体内容可参见《护理执业风险防范指南》形形色色的妇产科误诊误治纠纷♬何为误诊？♫做出的诊断与最后确证诊断不一致。♫诊断正确与否具有相对性♬误诊责任认定♫误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错，有责任♫是否有责任，应当看诊断者在诊断过错中是否尽到其应尽的义务案例：早孕误诊♬某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方，其中含有孕妇慎用的抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但却查出患者早孕反映呈阳性，由于使用了可能对胎儿致畸的药物，最终选择人流术。♬患者起诉医院索赔案例：检查结果不一致♬某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产科期间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能检查异常，黄疸指数异常（科室仪器检测），诊断为病理性黄疸，随转入新生儿课治疗。治疗几天后，在新生儿科检查黄疸指数正常，转回产科。但产科的仪器检测黄疸指数仍然异常。♬患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由，起诉索赔误诊纠纷防范♬“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾”♬实质性的要求♫提高诊疗技术，增强医师责任心♫问诊到位，检查仔细♬形式上的要求♫有病历记载，并能够反映当时的就诊情况♫门诊患者的诊断，要留有余地♫医嘱一定要有随诊要求♪某医院铊中毒案件形形色色的孕期保健服务合同纠纷♬孕期误诊胎儿畸形纠纷♫有畸形的胎儿没有查出了♫没有畸形却误诊为有畸形♬正确看待辅助检查的风险♫任何辅助检查手段都存在检查风险，包括检查对人身健康的损害等♫更重要的是，各种辅助检查手段还有其局限性，正是这些局限性导致检查结果呈现假阴性、假阳性，从而造成误诊、漏诊♫强化检查风险告知义务形形色色的孕期保健服务合同纠纷♬一般超声筛查要求♫卫生部2002年发布《超声产前诊断技术规范》♫根据目前超声技术水平，妊娠16周-24周应诊断的致命畸形包括♬超声检查应当区别一般筛查和特殊检查♫如果患者的检查目的明确，就是要求查某一项畸形，但最终检查结果却没有交代该畸形之有无，属于未履行合同的行为♫广东某医院四位B超检查漏诊左前臂缺如案例♫孕期检查双胎变单胎纠纷无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等形形色色的孕期保健服务合同纠纷♬不当出生（Wrongfulbirth）之诉♫是指孕有先天缺陷胎儿的父母，因医疗机构的过错影响其优生优育的选择权，导致缺陷胎儿出生，父母以该医疗机构对该缺陷胎儿的不当出生负有过错为由，请求其承担损害赔偿责任而提起的诉讼。♫医疗机构违反孕期检查注意义务的责任♪发现胎儿异常的诊断义务♪向夫妻双方说明情况的说明与告知义务♪提出终止妊娠意见的医学建议义务形形色色的孕期保健服务合同纠纷♬不当出生（Wrongfulbirth）之诉（续）♫谁是原告♪父母♫赔偿范围♪“损害”并非指缺陷儿的“生理缺陷”，而是父母就缺陷儿的出生所增加的相应医疗、护理、教育费用。♪缺陷儿的医疗费、护理费、特殊教育费等纯粹财产上的损失♪父母精神损失抚慰金形形色色的孕期保健服务合同纠纷♬不当生命（Wrongfullife）之诉♫是指在不当出生、不当怀孕的情形下所出生的婴儿，要求医方对其承担损害赔偿责任而以医方为被告提起的诉讼。♫该诉讼是否可以提起，争议比较大♫原告：缺陷儿计划生育服务纠纷♬纠纷类型♫输卵管结扎纠纷（不当妊娠）♫人流不全（漏吸）纠纷♫人流术致子宫穿孔纠纷♫引产致子宫切除纠纷♫上环取环纠纷♫引产胎儿标本纠纷不当妊娠之诉♬是指夫妻不想生育孩子，但是由于医生节育手术过失、开处方药方错误或者指导过失等原因，使得妻子有了身孕，夫妻因而以柏高医疗机构提起损害赔偿诉讼。♫侵犯夫妻的计划生育自主权♫原告——夫妻♫赔偿♪不当妊娠而流产：怀孕、流产而产生的费用+精神赔偿♪不当妊娠而出生：孩子健康，怀孕增加的费用+不承担抚养等费用；孩子残疾的，怀孕增加的费用+不承担抚养等费用+不当出生之诉的费用人流不全（漏吸）纠纷♬人流不全（漏吸）致再次甚至多次人流♬药物流产失败转为传统人流术♬法律纠纷防范注意♫手术是否具有适应证♫手术操作是否符合诊疗规范♫相关风险是否已经告知人流术致子宫穿孔纠纷♬某患者，女，25岁，因产后4个月，停经50天就诊。在某乡卫生院诊断早孕并行人工流产术。术中患者下腹剧痛，面色苍白，脉搏细弱，未吸出组织即停止手术。次日转上级医院，妇科检查：子宫无增大、活动，附件未扪及，宫颈口处有1cm长的软组织，当时误认为胚胎组织，用卵圆钳向外牵引时，感觉张力大，且患者疼痛较重。仔细检查为输卵管伞端。诊断：人流术致子宫穿孔并输卵管脱出。引产致子宫切除纠纷♬某女患者，孕6月，第二胎。在某乡镇卫生院行引产术，未果；遂转入某县妇幼保健院，引产失败，转为剖工取胎术。术中发现该孕妇第一胎系剖工术，子宫瘢痕，前置胎盘且胎盘植入，出血不止，决定行子宫切除术，家属拒绝，关腹。♬后因患者出血不止，危及生命，再次向家属告知，征得家属同意后行子宫全切术。引产胎儿标本纠纷♬胎盘、死胎归谁所有♬大庆某产妇向医院索要胎盘赔偿纠纷♫产妇以医院未经其同意擅自处分其胎盘为由，要求医院赔偿经济损失。♫法院判决医院承担赔偿责任。♬北京某孕妇引产后向医院索要死胎赔偿纠纷♬讨论♫引产娩出存活儿怎么办？胎盘所有权♬《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）♫产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。计划生育手术签字问题♬《中华人民共和国母婴保健法》第19条♫依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。♬为了避免不必要的纠纷，建议总是男方的意见，最好同时有男方签字或由男方意见♫计划生育门诊告示♫计划生育手术同意书内容建议形形色色的产科纠纷♬剖宫产与自然分娩生产方式选择♫河南某医院分娩方式选择案例♪鉴定认为♩坐骨切迹容2指，属于骨盆小，应当剖♩小孩出生是CT显示枕骨右侧骨折♩