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第十四章祛湿中成药一个杯子里装有水，在不能倒，也不能喝的情况下，你会选择什么方法把杯子里的水弄没？课前小问复习•湿的特点：缠绵难愈、粘滞、趋下、•成痰、湿疹、脚气、另外湿热还可能蕴积肿瘤如何判断有湿：上部：头晕失眠、易困、嘴里觉得甜腻、中部：食欲不振、脘腹胀满下部：大便粘、便不通畅、四肢酸重原因：湿阻脾胃，阻遏人体吸收氧气性质致病特点病症特点类水，阴邪易伤阳气，尤易伤脾阳恶寒、腹泻不思饮食重浊沉重感，分泌物、排泄物秽浊不洁头重、身困重大便溏泻、小便混浊湿疹流水、妇女带下粘滞易阻气机起病缓、发病长、反复发作胸闷、腹胀、便溏不爽趋下易伤阴位（腰以下）下肢水肿、妇女带下小便混浊、泄泻，阴部湿疹湿邪的致病特点湿与脾胃•脾胃为后天之本，主运化，1.喜燥而恶湿，爱暖而悦芳香；2.易为湿邪所困，湿困脾胃（又称湿阻中焦）则脾胃功能失常。•化湿药能宣化湿浊，醒悦脾胃而使脾运复健，故在临床应用上具有重要意义。复习水痰薄腻苔厚腻苔看舌苔化热黄厚腻苔外湿内湿湿看面色面垢爱出油脸头发如何祛湿：•2燥湿的药：白术、厚朴、苍术、•半夏、黄柏•途径：利尿也可以祛湿•湿热结合很难对付（皮疹，肿痛，脚气）•中成药：•二妙丸（轻身健脾、延年益寿）利尿燥湿（类似于发挥干燥剂的作用的药）1、药香囊：薰衣草、佩兰、厚朴花头晕、犯困•红点湿疹：大燥之物花椒泡醋•“牛皮癣、红湿点疹（湿疹）、手脚硬皮病（神经性皮炎）：寒湿二毒之害也。•老中医奶奶在其日记里曾写道“牛皮癣、手足硬皮癣,病因偏于寒，而红点疹(病因）则偏于湿，因之，牛皮癣秋则发，冬则尤甚，红点疹初夏则发，梅雨季节尤甚，盖因冬寒夏湿也。”这些见解为她日后攻克这些疑难顽症打下了坚实的认识基础。“寒则灸之，毒则拨之，毒尽寒去，病自愈也。湿则燥之，•可用大燥之物花椒泡醋解红点湿疹，亦可用大热之物香樟树枝叶煎水洗也，或用樟脑配醋涂擦或亦可解，或少量泡服花椒水，必可攻之。凡气味芳香，性偏温燥，具有化湿醒脾作用的药物，称为化湿药。含义火烧水温燥类比健脾燥湿行水湿、辟秽芳香辛味性能适用于湿阻脾胃证。湿温、暑湿等证相当于干燥剂一、“湿”的含义•氵—显水明显---阴邪—水多了、水不能正常运化了二、人体津液代谢的过程•《素问·经脉别论》：•“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”三焦三焦是阳气运行的通道——气道（火道）《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六腑。”三焦是水液运行的通道——水道《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·营卫生会》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”•肺—通调水道—水之上源•脾—运化水湿—水之中洲•肾（膀胱）—水之下源三、湿邪产生的原因•1.外湿•长夏多湿•居住环境阴暗潮湿—地下室；猫耳洞•淋雨、衣里冷湿•汗出入水中浴•久坐湿地2.内湿•先天脾胃虚弱•后天饮食不节，过饥、过饱、过食冷食•嗜食甜食（零食：甜、咸、辣；碳酸饮料）•肉类、鱼类四、湿邪致病特点及临床表现（1）犯脾胃：呆、胀、溏（2）困阳气、阻气机：困清阳——头昏沉—“浊邪害清”困胸阳——胸痞满困中阳——脘腹胀困卫阳——肌酸重蒙上、阻中、流下、溢外四大特点。•（3）病程长，缠绵难愈•伤阴又伤阳五、如何祛湿开起锅盖（治肺）干燥之土培之（治脾）锅底打洞（利尿）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------干燥之土1.湿兼寒：•“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”《素问·汤液酪醴论》刘河间《素问病机气宜保命集》：“治湿之法，不利小便，非其治也”“病痰饮者，当以温药和之”《金匮要略》•味辛、性温、气香之品：•桂枝、肉桂、细辛、白芷、陈皮、藿香、香薷•芫荽、佩兰、豆蔻、砂仁、艾叶•（1）浊邪害清（五官、耳鼻喉科疾患）•a流涕：•风寒外感兼湿•表实证—麻黄汤加白芷•表虚证—桂枝汤加白芷•过敏性鼻炎：遇风喷嚏、流清鼻涕—麻黄附子细辛（或加白芷）•B流泪•迎风流泪（泪液清稀而凉）—五苓散•眼胀（青光眼）—五苓散•C头晕、头痛•美尼尔氏综合症—泽泻汤、苓桂术甘汤•头痛，干呕，吐涎沫—吴茱萸汤•（2）咳嗽、哮喘•小青龙汤—•水样的鼻涕水样的痰，•去水的青龙把饮蠲•《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》•“肺痿吐涎唾而不咳者，其人不渴……甘草干姜汤以温之”•“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”•“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”•（3）胸闷、心悸•《金匮要略·胸痹心痛短气脉证治第九》•“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”•“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”•《伤寒论》“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”•（4）筋惕肉瞤(面部肌肉不自主抽动）•《伤寒论》67条•“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”•82：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”2.湿兼热（1）辨湿热轻重主要从热、口味、二便、舌苔、脉象（2）明病变部位上、中、下三焦。（3）察证候虚实（4）治疗原则苦寒、辛寒、甘寒、辛凉。上焦芳化肺脏启上闸祛湿中焦运中州下焦苦燥脾胃开支河膀胱淡渗清热藿香、白芷、苏叶、香薷、佩兰、青蒿。茯苓、猪苓、泽泻、滑石、车前子、薏苡仁、通草。栀子、竹叶、木通、灯芯草。湿重于热——辛温开郁，苦温燥湿辛温：半夏、苍术、白蔻仁、草果——开苦温：厚朴、大腹皮、陈皮、白术——降湿热并重——苦寒清热燥湿苦寒：黄连、黄芩、其次是栀子。热重于湿——清阳明之热，兼燥太阴之湿（寒凉清热，兼以燥湿）药物：石膏、知母+苍术还应注意配伍以下方法：健脾益气药：白术、茯苓、薏苡仁。醒胃消导的药：焦三仙、谷芽。行气药：厚朴、枳实、陈皮、藿梗、苏梗。开肺气的药：杏仁。（5）分型1、湿重于热（1）湿遏卫气【主症及析】寒热少汗、头痛如裹、身重肢倦—非寒邪束表辛温发汗湿热蒸腾上蒙清窍，出现神昏耳聋等。吴瑭：《温病条辨·上焦篇·四三》：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。”湿遏卫气胸闷不饥、面色淡黄——非伤食积滞苦寒攻下损伤脾胃之阳气而致脾气下陷，出现洞泄不止。吴瑭：《温病条辨·上焦篇·四三》：“下之则洞泄。”湿热阻脾胃身热不扬、午后热甚——非阴虚内热滋腻养阴碍脾滞气，湿邪滞着不化，病情迁延难愈。吴瑭：《温病条辨·上焦篇·四三》：“润之则病深不解。”湿热郁蒸苔白腻，脉濡缓——湿遏卫气之象【治法】芳香辛散，宣气化湿三禁：禁辛温发汗、禁苦寒攻下、禁滋腻养阴【方药】①表湿重——藿朴夏苓汤（《医原》）杏仁、淡豆豉——宣湿蔻朴夏藿——化湿、燥湿二苓、泽泻、薏苡仁——利湿②湿渐化热——三仁汤－《温病条辨》杏仁——开上蔻朴夏——畅中苡滑通——渗下热——竹叶——轻清宣透郁热藿朴夏苓汤三人泽猪豆湿•甘澜水8碗，煮取3碗，每服1碗，1日3次。•甘澜:即甘澜水,又称“劳水”。是把水放在盆内，用瓢将水扬起来,倒下去,如此多次（可扬百遍）,使水面上起无数水泡沫,取泡沫水便是。此水质轻不助邪,还可益脾胃。•患者，男，30岁，2006年8月30日初诊。•患者平素嗜酒，1年来自汗出，稍动则大汗淋漓，心烦、口苦，腰背酸麻，二便正常，舌质黯红，苔黄腻，脉沉弦。•证属湿热内蕴脾胃，外郁肌肤，迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。•药用：杏仁10g，生薏苡仁30g，白豆蔻(后下)10g厚朴10g通草6g，半夏10g，滑石30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，桑叶15g，萆薢15g，芦根30g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。药后汗出大减，继以上方加减，连服20剂，汗止病愈。•按：本例患者长期饮酒，内生湿热，蕴于脾胃，郁滞于里，上扰于心，出现口苦心烦；湿热弥漫，阻滞气机，郁于肌肤，腠理开合失度，则自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。•以三仁汤宣上畅中利下，加桑叶、芦根宣肺清肺，使肌肤郁热消散，腠理开合有度：萆薢分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰，推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功，不止汗而汗自止。•患者，女，57岁，2006年6月15日初诊。1个月前因天气变化，患者出现咳嗽、咳痰，屡用中西药物未效。证见：咳声重浊，痰多色白兼黄，胸闷脘痞，口干，纳少，大便溏，每日2～3次，舌淡红，苔白腻微黄，脉滑。•中医辨证：湿浊蕴肺，郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。•药用：杏仁10g，生薏苡仁30g，白豆蔻(后下)10g，半夏10g，厚朴10g，通草6g，桑白皮10g，桔梗15函冬瓜仁30g，麻黄6g，甘草6g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后即愈。•按：该例为感受外邪，肺病及脾，水津失布失运，生湿生痰生浊，痰湿浊邪蕴于肺脾，郁而化热，出现咳嗽，吐痰粘稠不爽，胸闷脘痞，苔白腻微黄。•治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰：桑白皮清泻肺热。诸药配合，使痰湿浊热上清、下泻、中化，则咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽，若兼见中焦和(或)下焦湿热之证者，选用三仁汤更为适宜。•患者，女，31岁，2006年3月15日初诊。患者近半年来排便困难，常觉腹胀隐痛，频有便意，便时努挣，大便溏垢，每日2～3次，曾服中西药物，但疗效欠佳。证见口干口苦，纳差，舌淡红，舌体胖大，苔白厚腻、根部稍黄，脉缓。•证属脾虚湿滞。治以健脾化湿、行气通便。•杏仁10g，生薏苡仁30g，白豆蔻(后下)10g，半夏10g，厚朴10g，芦根30g，桔梗10g，生山药30g，太子参15g。水煎，每日1剂，分早晚服。上方加减连服15剂，大便通畅，诸证愈。•按：本例为脾虚生湿，湿滞肠腑，大肠传导阻滞而便秘，其病机为脾虚湿滞，故治以健脾化湿、宣畅气机通便为法。用三仁汤化湿并宣畅三焦气机。方中芦根易滑石、通草、竹叶，以防利水过甚，使便干难下，并增强生津润肠之功；加桔梗配杏仁增强轻展上焦气机，润肠通便之力；山药助生薏苡仁健脾渗湿；太子参补脾肺之气，以增健运水湿、传导之功。诸药配合，使脾气健运、肺气宣展、清肃下降，大肠传导得以恢复，则大便畅通。（2）邪阻膜原【主症及析】寒热往来+呕恶+苔白厚腻浊【治法】疏利透达膜原湿浊【方药】达原饮或雷氏宣透膜原法达原饮榔、朴、果——直达膜原以祛湿黄芩——清热知母——滋阴白芍——和血甘草——和•《重订通俗伤寒论》说：“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处。外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”•槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；•厚朴破戾气所结；•草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，•三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。•热伤津液，加知母以滋阴；•热伤荣气，加白芍以和血；•黄芩清燥热之余；•甘草为和中之用。以后4味不过调和之剂耳。•临床以之治湿热中阻，枢纽失职，以致寒热起伏，连日不退，胸脘痞满，呕恶，甚则便溏之夏秋季胃肠型感冒颇验。用此方之目的，在于藉草果以温脾燥湿，复用厚朴、槟榔以佐之，使湿浊之邪得化而热势自孤；再以知母清胃除热，复用黄芩以佐之，不使星火燎原。香兰术朴夏果菖……用之得当津就畅；用之不当就阴伤。（3）邪困中焦【主症及析】身热不扬，痞、吐、泄、苔白腻，脉濡缓。【治法】燥湿化浊【方药】雷氏芳香化浊法（《时病论》）藿、佩——芳化陈皮、夏、朴、大腹皮——燥湿理气和中鲜荷叶——升清化浊。•荷叶味苦辛微涩、性凉，归心、肝、脾经；•清香升散；具有消暑利湿，健脾升阳，散瘀止血的功效；•主治暑热烦渴，头痛眩晕，水肿，食少腹胀，泻痢，白带，脱肛，吐血，衄血，咯血，便血，崩漏，产后恶露不净，损伤瘀血。•1.清热解暑宜生用，散瘀止血宜炒炭用。•2.新鲜者善清夏季之暑邪，临床常与鲜藿香、鲜佩兰、西瓜翠衣等配伍应用。•3.既能清热解暑，又能升发脾阳，对暑热泄泻，常与扁豆等配伍应用。•4.此外