精神科病史采集的基本内容

精神科病史采集的基本内容一、一般资料患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。二、（代）主诉对现病史的发病异常表现，发病方式，病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊理由。通常25个字内。三、现病史是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括起病时间、发病形式、并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状（每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过）、各症状之间的相互联系等情况。对于各症状与演变情况，应让供史者尽量举例说明，并反复求证后记录在案。一般情况下，可按以下顺序描述：1.起病时间与发病形式精神疾病的发生或急、缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时的年龄。在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系。2.早期症状许多精神疾病，如SP、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。3.症状的发生、发展与演变按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。4.既往诊疗经过历次就诊的时间、地点、医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。5.发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会以交往等方面整体情况，有无毁物伤人、自残自杀等现象发生。四、既往（过去）史通常包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的病史（如有直接关系，应归纳于现病史中）尤其注意儿童期有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤等病史，有无药物、食物过敏史，预防接种史，输血史，药瘾酒瘾史等内容。五、个人史精神科病史中个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容：1.生长发育情况母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家族氛围等），幼儿院经历等。2.受教育情况学龄前教育指家庭教育方式，文化背景，家长人价值观；学校教育情况包括患者在学校成绩，所爱好学科，与老师同学相处以及在校期间有无违纪逃学等方面内容以及最终学历等。3.职业和工作经历目前从事何职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常存在违反劳动纪律或违法情况。4．婚恋经历和家庭状况至今有无恋爱史，恋爱的基本态度，恋爱中有挫折以及遭受挫折的原因和处理态度；结婚年龄，目前婚姻状况，夫妻感情和性生活，有无婚外恋和性功能与性心理障碍等情况；家庭大致收入和社会地位等。5．月经、生育史初潮和绝经时间，月经周期规律和月经期的生理、心理反应，怀孕及生产情况等。6．个性特点主要了解患者个性倾向性，如个人兴趣爱好、理想信念，烟酒嗜好。也应了解其情感反应模式、行为模式和认知模式。（六）家族史了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况，详细了解父母两系三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者、自杀者以及违法犯罪者等。家族成员有无近亲婚配及其他遗传性疾病。