周围神经损伤护理-查房

周围神经损伤护理查房第一节概述一、周围神经解剖要点分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。腓总神经：沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长股起始部。腓浅神经：行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支配上述两肌;本干至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。腓深神经：穿过腓骨长肌起端，进入前肌群，伴随胫前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅，且与骨膜紧贴，故腓骨颈骨折或使用固定器材不当时可受累及引起小腿伸肌瘫痪而导致足下垂。腓总神经损伤：（1）足下垂，走路呈跨越步态；（2）踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；（4）胫前及小腿外侧肌肉萎缩。腓总神经受损的常见成因(1)膝关节邻近手术导致腓总神经区域性软组织肿胀，腓总神经受到牵张，尤其在麻醉未完全清醒时应注意由于姿势不当导致的腓总神经的长时间受压。(2)局部有植入物等，增加了局部的内压，特别是胫骨近段异体半关节移植，涉及年龄和性别等所致异体骨不匹配偏大时，挤压腓骨小头导致腓总神经过度牵拉受损；腓总神经受损的常见成因(3)患肢，主要是膝关节长时间处于腓总神经张力较大的姿势，如患肢持续高强度牵引、截石位时间偏长时也可导致神经的麻痹；(4)石膏、支具缺乏伸缩性，对局部的压迫；CPM机应用过程中下肢位置变换不当、局部受压等。神经损伤的病理生理原因神经组织娇嫩，对牵拉及压迫损伤的耐受力较差。有实验表明，神经受到极度牵拉后，会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞，神经血液供应减少或中断，造成神经广泛缺血与坏死变性。研究表明，神经受到30mmHg压力时，功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失；长时间压力达到30～80mmHg时，则能引起神经内水肿，纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。国内报告，神经受压30mmHg在4h内尚可恢复，否则恢复的可能性很小。腓总神经损伤护理重在预防！！！预防护理：（术前）1、加强对高危人群的术前评估，做好高危人群的宣教，耐心讲解腓总神经损伤的原因及后果，以引起患者及家属重视并积极配合治疗和护理。2、指导患肢中立位，患者为了减轻疼痛,常将患肢置于外旋位。应告知患者这种体位易使腓总神经受压,若压迫超过5h,致使受压迫的神经较长时间处于过度紧张状态,易发生神经麻痹，造成腓总神经损伤。3、在胫骨结节骨牵引及皮牵引过程中,如牵引重量过重，使患肢相对延长，会使腓总神经牵拉造预防护理：（术前）成损伤。应注意牵引的重量及牵引方向,如牵引肢体出现腓总神经麻痹症状时,及时报告医生，以便调整牵引重量及牵引方向。4、指导患者及家属学会观察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉功能,特别是消瘦患者,更应重视。若出现足背伸、外翻、伸趾无力或不能,小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉迟钝、麻木,应考虑腓总神经损伤,查找致伤原因,及时解除压迫,以减轻腓总神经损伤。5、指导患者掌握正确的下肢锻炼方法，股四头肌收缩，足背伸10s后屈10s，每次20～30min，每日3～4次。预防护理：（术后）(1)下肢麻醉一消除，应立即观察小腿及足部感觉、运动功能，以及早发现手术牵拉损伤或患肢长时间压迫造成腓总神经损伤。压迫原因如能及时解除症状多可自行缓解。(2)髋关节置换术后患肢外展中立位，同时将一小枕或垫放在膝后，膝关节能有效较好地屈曲，使患者更舒适。两腿之间应用大枕头或梯形枕相隔。术后肌力训练：股四头肌和伸髋肌的锻炼应该在手术后即刻开始进行，即患者麻预防护理：（术后）醉清醒后即可开始行踝关节背伸、跖屈、股四头肌及臀肌的收缩舒张等运动。术后第2～3天髋外展并增加髋膝关节的屈伸训练。当股四头肌肌力足够强时，可开始直腿抬高锻炼。只要患者能被动、主动活动，避免下肢长时间外旋，就可防止腓总神经受压损伤。(3)避免敷料包扎过紧下肢术后胭部及腓骨小头处使用敷料绷带包扎，尤其是术后使用弹力绷带包扎，如伤口加压包扎、皮肤牵引等，应预防护理：（术后）注意观察敷料的松紧度，若敷料包扎太紧，应及时处理，避免敷料长时间包扎过紧压迫腓总神经，皮肤牵引者注意垫上衬垫保护腓骨小头，尤其是体形消瘦者。(4)避免外固定物压迫腓骨小头，下肢夹板、石膏及膝关节固定套等外固定后，应注意观察其松紧度，若固定太紧，应及时在腓骨小头与外固定物之间垫上衬垫，避免外固定物直接压迫腓骨小头。腓总神经损伤的治疗和护理一旦确诊腓总神经受压，即去除或松弛外在加压包扎，保持膝关节屈曲2O~3O°，去除外在压迫并使其张力减小。保守治疗措施包括营养神经药物，激素治疗，理疗，针灸等。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。足托运动疗法：积极的运动功能训练使肌肉有节律性收缩，从而改善肌肉及周围血液循环、防肌肉大量失水，维持肌肉正常代谢，维持其功能，延缓肌肉失用性萎缩为肌肉迎接神经再生创造条件。由于血液和淋巴液循环的改善，因而能加速神经组织水肿及病变产物的吸收：肌肉的收缩，促进了神经及其靶肌肉的恢复，有效地减轻了肌肉的变性和萎缩，靶器官功能的恢复又反过来促进神经的成熟。运动疗法：根据腓总神经所支配肌肉的肌力而采用不同的训练方法与运动量。肌力3级以下时，进行被动活动、助力运动、主动运动，注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。随着肌力的增强，逐渐减少助力；肌力3级或以上时，进行抗阻训练，以争取肌力最大程度的恢复。治疗方法为每天1次，每次40min每周训练5次，共治疗3O次。鼓励患者在此基础上进行自我训练，以不影响第2天治疗为原则。运动疗法注意事项：患肢感觉差，特别是被动训练时，如果用力过猛，轻者可造成肌肉和韧带拉伤，重者可造成关节脱位或骨折。指导患者功能锻炼时要循序渐进，主要是小腿的屈伸和足的背屈、外翻及足趾的屈伸运动，可与局部按摩同时进行。但病情有所缓解时要鼓励患者进行主动运动。中医治疗与护理腓总神经麻痹属中医学“筋痿”范畴。痿症是因外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养，以致肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病症。痿症病变部位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损，阴精亏耗，致筋脉肌肉失养。中医取穴理论《素问·痿论》谓：“治痿独取阳明”，腓总神经分布区与足阳明胃经、足少阳胆经循行路线基本接近，治疗取穴以足阳明经、足少阳经穴为主。足阳明经为多气多血之经，又“主润宗筋”，故取足阳明经穴足三里、上巨虚、解溪以疏通阳明经气，濡养本经气血，取足少阳经穴环跳、阳陵泉、阳辅、绝骨以疏通和濡养足少阳经气，使闭阻经脉得以畅通，肝主筋，故取筋会阳陵泉、髓会绝骨、肝经原穴太冲以强壮筋骨。现代医学证实阳陵泉穴区可见扇形分布的腓总神经胫骨前肌支和膝关节支，此穴后下方为腓深神经肌腓骨骨管段和腓浅神经。阳陵泉位于腓浅神经和腓深神经分支处，绝骨穴位于腓浅神经处，足三里深层是腓深神经，解溪穴浅部有腓浅神经，深层有腓深神经。中医治疗护理1、电针治疗：取穴：足三里，阳陵泉、条口，解溪、下巨虚、冲阳、绝骨。操作方法：上述穴位常规消毒后，取1．5—2．5寸毫针直刺腧穴、足三里、阳陵泉针感向足踝部放射为佳，针刺得气后，取2～4个穴位接入导线，用脉冲电针仪、选疏密波，电流量以肌肉引起足背向上抽动为准。每日1次，留针2o分钟，15次为1疗程，休息3日。中医治疗护理2、水针治疗：操作方法：患者取屈膝或仰卧位，选用5ml无菌注射器，抽取甲钴胺注射液500vg，维生素Bl注射液100rag，选取以上穴位2—3个常规消毒后快速刺入皮下。得气后，回抽无回血，缓慢注入药液，注射完毕，嘱患者伸屈活动患肢1O分钟，每日穴位交替注射1次，10次为一疗程，休息3日。维生素B1、甲钴胺营养神经，消除水肿，改善其神经纤维的功能中医治疗护理3、温针灸:取穴：阳陵泉、足三里、绝骨、丰隆、丘墟、足临泣等，主要是沿腓总神经分布区域选4～5个穴位，每次选取两穴加用温针灸，治疗每次30rain。取穴阳陵泉、足三里、条口、悬钟、昆仑、太冲。其中单侧患病取单侧，双侧患病取双侧。针刺得气后加用艾灸可温经通络，调和气血，逐寒祛湿，提高其舒筋强筋通络疗效。正所谓：药之不及，针之不到，必须炙之。中医治疗护理4、隔姜灸：将鲜姜切成直径1．5cm、厚0．3cm薄片备用。每次选取3～5个穴位，把姜片放在穴位上，上置底面直径约1cm的艾炷，每穴灸3～5壮，至皮肤潮红为度，10次为一疗程，疗程间休息3日。隔姜灸可畅通经脉、调和阴阳、行气理血、扶正祛邪，促进气血运行。谢谢！知识回顾KnowledgeReview