搜索
放射医学影像在急诊中的应用成都军区总医院医学影像科徐元昌中枢神经系统影像学方法的选择概述：颅脑外伤（Craniocerebraltrauma）是一种常见的外伤，占全身各部分损伤总数的20％左右，死亡率居首位。早期诊断、有效治疗可立即挽救患者生命。影像学检查对颅脑损伤的诊断清楚明了，对有效提高患者的生存率，降低致残率意义重大，在平片、DSA、CT、MRI等技术中，因CT具有普及性高、成像快等特点，应为首选。。颅脑外伤分类一、原发性损伤㈠头皮血肿与撕裂伤㈡骨膜下血肿㈢颅骨骨折㈣脑挫伤(Braincontusions)㈤颅内出血(intracranio-hemorrhage)(六）血管损伤七）外伤性脑积水颅脑外伤分类（八）颅内异物二、继发性损伤（一）脑疝（二）脑梗塞（三）弥漫性脑水肿（四）缺氧损伤（五）后遗改变一般原则MR平扫MR增强CT平扫CT卒中颅脑外伤颅骨病变脑血管：CTA（CT动脉造影），不是CT增强适于颅内绝大部分病变脑梗死超急性期/急性期脑内血肿亚急性期肿瘤、脱髓鞘、炎症、发育畸形等MRI一、原发性损伤㈠头皮血肿与撕裂伤头部外伤一般均有头皮血肿及头皮肿胀，或头皮裂伤，撕脱伤等，一般肉眼可以诊断，CT、MR检查均可见局部头皮肿胀、出血。撕脱伤往往在急救时可能已缝合止血。㈡骨膜下血肿成人较少见，多见于新生儿产伤后，头部局部出现硬块，为骨膜下出血后很快出现局部肌化，骨化形成。X线：外板处出现月牙形高密度灶内可见骨小梁，外为皮骨质。CT：⒈颅骨外板见月牙形高密度，边清⒉月牙影内可见骨小梁及低密度区㈢颅骨骨折⒈线形骨折X线+CT：⑴骨折线僵硬，边缘锐利，无硬化边⑵与颅缝走行不一致，可穿越颅缝，涉及颅底⑶可并存颅内血肿⑷可并存CSF漏⒉凹陷性骨折颅骨局限性凹入颅内，内外板，当大于1cm时，需行手术CT+MR⑴内外板见骨折线，骨窗⑵内外板凹入颅内（骨窗）⑶可同时伴有局部脑挫伤⑷颅内血肿⒊颅缝分离往往出现在颅缝闭合前，在儿童、年轻人中常见⑴颅缝宽＞3mm，其正常（1~2mm）⑵两侧颅缝不对称，相差大于1mm⑶可伴颅内出血⒌爆裂骨折（blowout）⑴多发生在眼眶内壁⑵眼眶内壁凹陷⑶筛板骨折⑷筛窦内积液⑸眼肌疝入⑹眼肌增粗⑺眼球偶有凹陷⒍颅底骨折（面N管，视N管，听小骨等）⑴面N管骨折骨折线穿过面N管⑵视N管骨折视N管变形骨折线穿过视N管骨折片移位⑶听小骨骨折乳突骨折听小骨链不连续⒎并发症⑴颅内积气可出现硬膜外，硬膜下，蛛网膜下腔，脑室内积气。CT+MR①CT相当的腔内或脑内出现气体②有颅脑开放性骨折③有穿通伤④有窦腔骨折⑤或为术后改变⑵感染可出各种类型的感染脑脓肿、脑膜炎室管膜炎等⑶CSF漏常见有脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏往往伴有骨折，如前颅窝底筛板、蝶窦处骨折、乳突岩骨骨折、等。CT+MR①冠扫：薄层骨窗，必要时注射非离子造影剂②筛板、蝶窦骨壁骨折③窦腔内有液气平④天盖及乳突窦骨折，鼓膜撕裂㈣脑挫伤(Braincontusions)原发性轴索损伤（Primaryneuronalinjury）⒈弥漫性轴索损伤（Diffuseaxoninjury，DAI）此为脑外伤中导致死亡的最重要的因素往往由严重的闭合性脑外伤所致在发病时有典型昏迷，往往由剪切伤所致（突然加速，减速，旋转）病理：微小轴索泡（microscopicbulbs）或回缩球（retractionballs）部位：⑴灰白质交界面⑵胼胝体⑶上部脑干背外侧CT+MR：⑴开始CT可正常⑵20%~50%有异常脑干、灰白质交界处点状小出血灶，脑肿胀⑶复查时上述改变更明显⑷MRT1——改变不明显T2——多灶性高信号灶（灰白质交界处）⑸如出血明显T1——有出血的信号改变T2——年余后，有灶状低信号改变脑萎缩⒉脑皮质挫伤在脑外伤中多见，外伤机理同前脑皮质表浅部针尖大，线状出血。部位：脑回→硬膜嵴，骨嵴处多见颞极，脑下表面，侧颞皮质额极，脑回顶叶凸面。CT+MR⑴开始CT可为阴性⑵早期——斑片状低密度灶+小高密度出血灶⑶24~48小时上述改变最明显⑷迟发出血灶，灶周有水肿，脑回肿胀⑸随着时间推移——低密度灶+水肿⑹+C——病灶处可强化⒊脑干挫伤剪切伤脑干背外处撞击小脑幕切迹⒊脑干挫伤剪切伤脑干背外处撞击小脑幕切迹CT+MR⑴通常为正常⑵小点状出血，位于导水管周围⑶深部灰质核团⒋弥漫性脑肿胀原因不明，是细胞内或细胞外通常出现在外伤后，多可能定轴索损伤较轻的一型，或其早期CT+MR⑴脑室缩小，或部分消失⑵脑沟裂小，消失⑶脑白质，灰质密度低㈤颅内出血(intracranio-hemorrhage)⒈硬膜外血肿是指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿多伴有骨折和硬膜A撕裂病理：头颅直接损伤，骨折，脑膜血管破裂，血液流至颅骨内板与硬膜之间，70~80%颞骨、颅骨骨折→脑膜中A破裂，由于硬膜与颅骨粘连紧密，出血局限，呈梭形CT⑴颅骨内板下梭形高密度区，极少为半月形，边界锐利，密度均⑵血肿范围一般不超过颅缝⑶颅骨骨折⑷占位效应，中线结构移位⑸继发改变：脑疝，脑梗塞，脑水肿，脑积水MR⑴形态改变与CT相似，边锐利⑵急性期——T1血肿呈等信号，但见脑回移位，并见硬膜T2---低信号灶（3）亚急性期--T1、T2均呈高信号灶脑出血T1WIT2WI灶周水肿急性颅内出血等信号等、或低无亚急性内出血高信号高、或低有（高）慢性高高与水肿之间见低信号条，灶周低信号环⒉硬膜下血肿（SDH）SDH发生于硬脑膜与蛛网膜之间，常见。根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性、亚急性和慢性SDH。病理：急性＜3d发生，皮质撕裂，挫伤，所至的动脉和静脉破裂，由于蛛网膜无张力，血肿范围较广，多呈新月形亚急性4d~2w，出血来源同急性，但出血较慢慢性硬膜下血肿，＞2w，只有轻微外伤，或无外伤史，血肿周边形成纤维膜，血肿液化—囊腔，血肿体积大，可呈双凸状CT表现急性：⑴颅骨内板下月牙形高密度⑵少数血肿内有CSF进入→低密度⑶血肿大，范围可广，可越过颅缝⑷急性血肿常伴有脑挫伤，V窦撕裂⑸占位效应明显，两侧都有血肿或颅底血肿时，占位效应可不明显，需加冠扫亚急性：⑴新月形，月牙形⑵等密度或稍高密度，混杂密度⑶灰质内移，脑沟消失，脑室闭塞，移位⑷可出现液平⑸两侧等密度SDH，可无中线移位，看脑回移位，必要时加增强，或调窗位慢性：慢性SDH血肿的形态和密度随时间而异1月：混杂密度，上方可见液平，下方为高密度月牙形1~2月：血肿可呈梭形，低密度，脑回移位，占位较轻＞2月：低密度，CSF密度月牙形——直到消失急性硬膜下血肿颅骨内板下新月形，薄层均匀高密度区MR表现：硬膜下血肿的信号改变，随期龄而异，与脑内，EDH相仿急性：完整的RBC中全有去氧血红蛋白→T2缩短→T2→低信号区T1→血肿信号与脑实质相仿，等信号;占位效应亚急性：去氧血红蛋白→高铁血红蛋白+溶血形成T1缩短→高信号形成T2缩短→高信号（此在CT上为待密度）慢性：早期慢性SDH同亚急性信号改变中晚期→高铁血红蛋白继续氧化变化→血红素T1→信号仍高于脑脊液T2→高信号⒊脑内血肿脑内血肿是指脑实质内出血呈大30ml以上。血肿多由脑挫伤出血或动、静脉破裂所致。病理：常见于额叶、颞叶、顶枕叶，绝大多数可被CT发现，但9%的病人为迟发血肿，往往见于受伤后48~72h内CT表现急性：⑴脑内圆形或不规则形均高密度占位，CT值50~80Hu，灶周有低密度水肿带⑵有占位效应→脑疝，梗塞等⑶血肿→破入周围间隙中→铸型积血⑷骨折+脑挫伤+SHA⑸急性血肿亚急+慢性⑴小血肿吸收快→低密度（2~4w）⑵周边吸收→溶冰状或溶血状⑶2~4周→血肿→等⑷＞4周→血肿，低密度，甚干为囊腔，与脑室相通者→穿通畸形⑸+C时，可出现靶征中心仍为未吸收出血，周边有包膜形成→强化形成囊肿，包膜内血管减少→不强化，外伤后迟发血肿：48h内CT为阴性，迟发血肿预后差，因此在外伤后CT为阴性者，应严密观察，并随访CT慢性脑内血肿脑内圆形、类圆形或不规则形均匀高密度区边清，灶周可有水肿，有占位效应慢性期，血肿不吸收，水肿、软化灶或囊性病灶MRI表现：外伤性脑内血肿与高血压脑出血改变一样急早性期：⑴占位效应⑵水肿——高信号⑶T1、T2等信号急性期：同急早期，但T2信号降低，水肿信号极高亚急性期：T1——高信号，中心可为等T2——高信号慢性：T1——高信号T2——高信号+低信号边缘，水肿带消失脑出血T1WIT2WI灶周水肿急性颅内出血等信号等、或低无恶急性内出血高信号高、或低有（高）慢性高高与水肿之间见低信号条，灶周低信号环⒋混合性血肿指外伤后，颅内形成两种以上的血肿硬膜下+脑内硬膜外+硬膜下硬膜外+脑内或三种并存⒌脑室内出血⑴脑室内积血可源自周围的出血破入脑室内或室管膜出血破入脑室内或脉络丛出血所致CT：①脑室内呈铸形高密度区，呈铸型②可呈出血仅存在两侧枕角，或四脑室内，三脑室后部③合并脑积水⑵室管膜下出血(2)沿室管膜出现点条状出血灶CT：①沿室管膜出现点状稍高密度②室管膜上线带状高密度⒍蛛网膜下腔出血（SAH）各种原因可引起SAH，外伤及常见原因CT：⑴脑沟、脑池内见线条状高密度影，呈铸型⑵合并脑挫伤，脑出血⑶合并脑肿胀⑷可出现脑积水⒎脉膜丛出血较为少见，为脉膜丛挫伤所致或为脉膜丛有血管畸形，轻微损伤后可出血CT：⑴脑室内积血⑵脉络丛上呈高密度(六)外伤性血管损伤㈥外伤性动静脉瘘往往由于穿通伤所致，常见有海绵窦，岩上窦，动静脉瘘颈内A—静脉，颈外动脉—静脉窦漏等海绵窦A-V漏CT：⑴海绵窦扩大，密度增高⑵眼上V扩大，增粗⑶眼球突出⑷增强，动脉期血管窦，眼上V显影与颈动脉密度一致⑸偷漏征——头脑、中、前A不显影⑹CTA、MRA、DSA可见颈内A——海绵窦——眼上V显影⑸偷漏征.大头脑中、前A不显影⑹CTA、MRA、DSA可见颈内A--海绵窦瘘眼上V显影，增粗。2．外伤性夹层动脉瘤CT：⑴颈动脉出现2种密度可出现小月牙形稍高密度⑵供血区——脑梗塞⑶CTA、MRA——颈动脉血管变窄夹层⑷DSA——血管狭窄，闭塞3．假性动脉瘤多为穿通伤所致出血，假性包膜形成，与血管相通CT：⑴出血灶，边较清，无水肿。⑵与动脉相通——在增强后显影与动脉密度一致⑶有占位效应⑷DSA、MRA、CTA囊袋灶--与动脉相通4．脑内动脉闭塞、血栓形成CTMR：⑴动脉血管管腔闭塞，狭小⑵有脑梗塞⑶CTA、MRA、DSA——血管中断，闭塞5．静脉窦撕裂出血大的静脉窦撕裂出血，出血猛易造成死亡CT：⑴在V窦附件有大片出血灶⑵V窦密度增高⑶占位效应6．静脉窦血栓形成外伤出血可造成V窦内血栓形成CT：⑴V窦内密度增高⑵V窦内密度降低，征⑶脑白质广泛水肿⑷脑肿胀⑸CTA——V期窦内见血栓⑹MRI+MRA窦内见血栓——充盈缺损（七）外伤性脑积水⒈特点急性外伤性脑积水，机理不明应急→CSF↑A：急性外伤性脑积水可见颅骨骨折，但有头皮肿胀脑室轻——中扩大积水无脑出血B：慢性外伤脑积水多有脑内、脑室内出血行脱水治疗后往往为脑室流出道出血阻塞所致脑室轻到中度扩大CT：⑴脑室轻度扩大，可在外伤1个小时后出现⑵可无脑外伤、出血等改变⒉阻塞性脑积为脑室内出血阻塞四脑室、导水管、室间孔所致，或为压迫所致，如后颅窝血肿等CT：⑴脑室中度扩大⑵有受压征象⑶颅内有出血征象(八）颅内异物多为金属穿通伤，如枪弹，各种曝炸伤等CT：⑴颅骨有穿通性骨折⑵颅内有高密度异物影⑶脑有挫伤、出血等二．颅脑损伤继发改变*继发改变有时比原发脑损伤更有重要意义*继发改变大多由于颅内压增高和脑疝所致（一）脑疝脑组织、脑脊液和血管从颅腔的一个部分移位至另一部分的机械性移位。1．大脑镰下疝（Subfalcineherniation）CT+MRI：①扣带回于大脑镰下越过中线②同侧侧脑室受压、变小，并向对侧移位同侧额角向后、向对侧移③对侧额角变大④血管亦可移向对侧，严重时大脑前A（ACA）受压、闭塞→梗塞（胼周、胼缘A）2．天幕裂孔疝（TranstentorialH）2种类型，上疝，下疝1）天幕裂孔下疝CT+MRI：①颞叶的海马沟回向内后移位突过小脑幕缘②中脑脚受压后移③脑干向对侧移位、④同侧CPA池开放扩大⑤两侧小脑幕下疝、裂孔处为两侧下后移颞