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第十一章生命体征的评估及护理生命体征：Vitalsigns是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。2020/5/52教学目标:1、说出体温正常值。2、解释发热、稽留热、弛张热、间歇热、体温过低。第一节体温的评估及护理一、体温的范围及生理变化(一)、正常体温：书上159页表11—1腋下平均36.5℃口腔平均37.0℃直肠平均37.5℃(范围36.0—37.0℃)(范围36.0—37.2℃)(范围36.5—37.7℃)(二)、生理性变化0.5–10C4、环境5、运动6、其他：情绪、环境温度、1、年龄儿童高于成人,老人偏低2、昼夜清晨2---6时最低，下午2---8时最高3、性别女性高于男性0.30C,经前期、妊娠早期体温升高二、异常体温的评估及护理(一)、发热fever（体温过高hyperthermia)：是由于各种原因使下丘脑的体温调节中枢的调定点上移，使产热增加，散热减少，导致体温增高超过正常范围。二、异常体温的评估及护理致热原→体调中枢调定点上移→体温↑(超出正常范围)二、异常体温的评估及护理1、发热程度的划分（书上159页表11—2）低热37.3---38℃中度热38.1---39℃高热39.1---41℃超高热41.0℃以上(以口腔温度为标准)2、发热的过程：分为3期(1)体温上升期患者表现：畏寒、寒战、无汗、皮肤苍白患者表现：脸面潮红、皮肤灼热、口唇干燥等特点产热散热方式骤升渐升(2)高热持续期特点产热散热(较高水平上趋于平衡)＞＝＝＝＝＝(3)退热期特点：散热↑产热趋于正常方式：骤退渐退患者表现：大量出汗、皮肤温度降低3、热型书上160页第4点）(1)稽留热体温持续在39.0---40.0℃左右,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.0℃常见于：伤寒、大叶性肺炎(2)弛张热体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时体温差在1.0℃以上，最低仍高于正常水平。(2)弛张热常见于：败血症、化脓性疾病烧伤败血症3、间歇热体温骤然升至39.0℃以上，持续数小时数日，然后下至正常，经过一个间歇，又骤然升高，如此反复发作。常见于：疟疾2020/5/513(4)不规则热体温在24小时内变化不规则,持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热4.体温过低定义：体温在35.0℃以下，又称体温不升。常见于：早产儿、休克、全身衰竭的危重病人。患者表现：躁动、嗜睡、心跳呼吸减慢、血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷，甚至昏迷。5、护理（书上160页最下面）2020/5/5161、体温过高的护理A:密切观察病情变化：定时测量体温，4次每天，高热患者Q4h测量体温。B:降温：发热超过39℃，冰袋冷敷头部；体温超39.5℃，乙醇、温水擦浴或做大动脉冷敷，防止高热惊厥；药物降温应遵从医嘱。30min后再次测量。5、护理（书上160页最下面）2020/5/5171、体温过高的护理C:饮食调节：鼓励患者多饮水D:保持清洁和舒适E:安全的护理F:心理护理G:健康教育2、体温过低的护理(1)密切观察,做好抢救准备(2)设法提高室温24.0--26.0℃为宜(3)采取相应保暖措施六、体温的测量种类：水银体温计：腋表、口表、肛表水银体温计电子体温计红外线体温计2020/5/520可弃式体温计2020/5/521七、测量体温的方法1.操作前的准备评估患者并解释计划：患者的准备1、体位、情绪2、运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量护士准备用物准备：水银柱甩至35℃以下2020/5/5222020/5/523口腔测温法要点：部位：舌系带两侧的舌下热窝时间：3min2、操作步骤2020/5/524腋下测温法要点:部位：腋窝深处时间：10min2、操作步骤2020/5/525直肠测温法要点:部位：肛门内3～4cm；时间：3min2、操作步骤注意事项检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。2020/5/5263、注意事项婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。2020/5/527体温计的消毒及检查1.消毒浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35℃以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用2020/5/528（三）体温计的消毒及检查2.检查检查目的：保证测量的准确性水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试3min后取出检视；误差在0.2℃以上不能使用。2020/5/529