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筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）。（1）有手指劳损病史、多见于妇女及手工劳动者。（2）患指掌指关节处疼痛、肿胀，患指屈伸受限制，晨起或劳累后及着凉后症状明显。（3）患指掌指关节掌侧压痛，可触及结节，患指屈伸活动困难，可有弹响或绞锁现象。（4）X线检查无明显阳性表现。2.西医诊断标准参照《外科学》第7版（吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社，2008年。）（1）好发于长期、快速、用力使用手指的妇女。（2）初起时患指晨僵、疼痛，缓慢活动后可消失。（3）逐渐出现患指弹响伴明显疼痛，严重者患指僵硬，屈曲功能受限。（4）可于患指掌指关节横纹处扪及米粒大小结节。（二）证候诊断1.气滞血瘀证：多为急性劳损后出现，掌指关节处轻度肿胀，疼痛，压痛，扪及结节，患指屈伸不利，动则痛甚，可有弹响声或绞锁。舌质紫暗、有瘀斑，苔薄白，脉涩。2.虚寒痹阻证：多为慢性劳损或急性劳损后期，局部有酸痛感，压痛，可扪及明显结节，患指屈伸不利，有弹响声或绞锁。舌质淡，苔薄白，脉细或沉细。二、治疗方法（一）针刀疗法1.适应症：手指疼痛，掌指关节掌侧压痛，可触及结节，结节较大，有弹响及绞锁，严重者手指僵硬，患指屈伸功能障碍，或经保守治疗无效者。2.操作方法：体位：患者仰卧位，掌心向上，手平放于治疗台上。定点：患指掌指关节纵轴正中，横纹附近硬结压痛点处。消毒：皮肤常规消毒，铺无菌巾，消毒范围应充分包括整个手及腕部。麻醉：采用2%利多卡因局部浸润麻醉。操作步骤：（1）麻醉生效后，在患指掌侧定点处，将针刀刀口线与指长轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，稳定针刀，并保持针刀的上述平行与垂直方向，在结节正中，以刀锋垂直、短促、有度地沿结节纵轴“一”字形纵行切割腱鞘1～3刀，结节较大者，应纵行切开结节2～3刀，切开即可，直到扳机现象完全消失。（2）术中质量检查，将刀锋提起至皮下，让患者屈伸患指，如无弹响和扳机现象，活动自如，无阻力、无摩擦感则可出刀。如未达到标准，可在患指屈伸活动状态下，查知狭窄未完全解除的部位，如（1）所述操作以达到完全松解，解除卡压。（3）出刀后，让患者屈伸患指到最大程度，然后医生握住患指中节给予略过伸过屈运动1～2次，以创可贴或无菌纱布块覆盖创口，术终。注意事项及要点：（1）进刀点大多在掌远横纹与指近节横纹之间，即掌指关节平面，多为痛性结节处。临床常可见患者主诉绞锁或弹响似乎出现在指间关节，但实质卡压部位仍为掌指关节平面。（2）术中刀口线要始终与肌腱走行平行一致，绝不可偏斜刀口线，以免切断或部分切断肌腱。（3）粘连较重者，在横行剥离时，要保持针刀稳定，轻促、有松动感即可，避免滑刀刺入手指两侧的软组织中，以免伤及手指血管和神经。（4）如因针刀切割腱鞘不全，往往“扳机”现象与“弹响”现象不易完全消失，可以针刀纵行疏通及屈伸患指以确定狭窄的腱鞘是否完全松解。术中质量检查，应达到患指屈伸活动时，活动自如，无阻力、无摩擦感为标准。（5）术中应严格无菌操作，以避免感染。（6）先天性扳机指畸形多可在6个月～2岁间自愈。故临床观察即可。未能自愈者，可在5～7岁以后，能够配合治疗时，局麻下针刀治愈。3.术后康复治疗（1）术后3日应保持针刀口的清洁、干燥，避免创可贴脱落，污染针刀口，直到刀口愈合。（2）术后即坚持每日数次反复做患指的主动屈伸活动，以避免粘连。（3）术后第3日后到医院复查。（4）术后术区可有轻度肿胀、疼痛，可在术后第3日刀口愈合后局部给予中药外敷，以活血消肿、止痛，促进康复，一般不必应用抗菌素或清热解毒中药。（二）中药外用1.中药外敷体位：患者取坐位，手掌朝上，手放于治疗台上。定点：患指掌指关节纵轴正中，横纹附近硬结压痛点处。操作方法：将药膏均匀地摊于5cm×5cm大小纱布上，再将药膏的中心外敷于患指掌指关节纵轴正中，横纹附近硬结压痛点处，用绷带结实地包扎，手功能位放置。使用活血化瘀，消肿止痛的中药膏。用法与用量：一日一次，一次15g，连续应用一周。注意事项：①每次换药时需要用温水浸泡患手20分钟，并擦洗干净。②如发生水泡，红肿等立即停止应用。2.中药熏洗海桐皮汤加减，海桐皮、海风藤、制川乌、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、艾叶、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷等。使用方法：将诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患手放在盆口上方高于药液30cm左右，并在患手上覆盖毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患手放入盆中浸洗，边洗边按摩患手，并做患指屈伸运动待药液变凉。每日早、晚熏洗1次，每日1剂，7剂为1疗程。注意事项：如发生水泡，皮肤过敏等立即停止应用。（三）针灸疗法取穴：合谷穴及在掌骨头的掌侧面的结节周围压痛点（阿是穴）。操作方法：用75%乙醇在取穴部位常规消毒，用毫针直刺合谷穴1.0寸，斜刺掌骨头掌侧面结节周围压痛点0.5寸，用提插法，得气后留针20分钟。而后配合直接灸，用艾条对局部阿是穴行悬起灸20分钟，以局部潮红、有热感为宜。（四）物理疗法适用于筋结（屈指肌腱腱鞘炎）引起的患指疼痛、肿胀、弹响及屈伸受限。超短波治疗：治疗时间：15分钟/次，每天1次，7次一疗程。超声波治疗：治疗时间：10分钟/次，每天1次，7次一疗程。体外冲击波治疗：治疗时间：1分钟/次，每周1次，5次一疗程。激光治疗：治疗时间：10分钟/次，每天1次，7次一疗程。（五）推拿疗法手法操作要领：患者取坐位，患肢置于治疗桌上，腕下垫枕，在前臂掌侧，尤其是手掌病变部施以理筋手法，医者一手捏住患者手指，另一手拇指按压在肥厚的腱鞘结节上，用拇指指端作上下及左右的分筋手法，然后在掌指关节的掌侧屈指肌腱压痛肥厚部位施以指揉和弹拨并配合掌指关节屈伸的被动运动；揉屈指肌腱，捻屈指肌腱，摇动掌指关节。可适当配合屈腕和诸指的屈伸运动，约5～10分钟。如为病程较长，可抚摸患指及其周围，然后一手捏住患手，另一手拇指在痛点做与腱鞘平行方向的推压约1分钟，再与腱鞘做垂直弹拨10次左右，如为屈拇肌腱腱鞘炎，同时按揉鱼际，再做手指的纵向牵引，最后以柔和抚摸手法结束。（六）其他疗法1.封闭疗法急性期可选择使用醋酸曲安奈德5mg或复方倍他米松注射液（得宝松）5mg，2%利多卡因0.5～1ml在手屈指肌腱腱鞘部做鞘管内注射。每周1次，1～3次为一个疗程。2.屈指肌腱腱鞘切开术适应症：手指疼痛，掌指关节掌侧压痛，可触及结节，结节较大，有弹响及绞锁，严重者手指僵硬，患指屈伸功能障碍，或经保守治疗无效者。局麻或神经阻滞麻醉，在掌指横纹处作一横行切口，长约1.0cm。切开皮肤后钝性分离，充分暴露腱鞘。认准腱鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁。（七）功能练习治疗期间，加强患指的屈伸活动，尽可能达到患指活动的最大范围，每日数次，每次10分钟以上，鼓励患者坚持功能练习，不应因疼痛放弃功能练习。（八）健康指导1.应避免长期、快速、用力使用手指。2.手部勿着凉或浸冷水。3.定时做拇指外展、背伸及手指屈伸活动，以防止肌腱与腱鞘粘连。三、疗效评价（一）评价标准根据《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995）中屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的疗效评定标准。治愈：掌指关节掌侧无压痛，屈伸活动正常，无弹响及绞锁现象。好转：局部结节或减小、疼痛减轻，功能障碍改善，活动时仍有轻微疼痛或略有弹响声，但无绞锁现象。未愈：症状未改善。（二）评价方法一般根据治疗前、后掌指关节掌侧有无压痛，患指屈伸活动范围，有无弹响及绞锁征象等方面进行对照评价。掌指关节评分表标准评分疼痛（25分）无25轻度，偶尔20中度，可以忍受15严重，不能忍受0功能状况（25分）恢复到平时工作状况25工作上受限制20能够坚持工作15由于疼痛而无法工作0活动度正常的百分数（与正常一侧比）（25分）拇指掌指关节屈曲0°-60°-70°，背伸0°-10°-30°；余四指掌指关节屈曲0°-85°，背伸0°-30°100%2575%～99%1550%～74%1025%～49%50%～24%0弹响及绞锁（仅患指）（25分）无弹响及绞锁25轻微摩擦感，无绞锁15弹响，无绞锁10明显弹响伴绞锁5弹响及绞锁未改善0握力（与正常一侧比）（25分）100%2575%～99%1550%～74%1025%～49%50%～24%0注：治愈80～100分；好转79～55分；未愈55分以下。