2016ATA甲亢指南解读

CHN/THYR/0817/0027有效期至2018.102016ATA甲亢指南亮点解读2过去二十年，美国共发布了4版甲亢/甲状腺毒症相关指南1.SingerPA,etal.JAMA.1995Mar8;273(10):808-12.;2.BaskinHJ,etal.EndocrPract.2002Nov;8(6):457-469.;3.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;4.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATA=美国甲状腺学会;AACE=美国临床内分泌医师协会《甲亢和甲减患者的诊疗指南》1ATA《甲亢和甲减的评估和诊疗临床实践指南》2AACE《甲状腺功能亢进症和其它原因引起的甲状腺毒症诊疗指南》3ATA&AACE1995200220112016《甲状腺功能亢进和其他原因导致的甲状腺毒症诊断和管理指南》4ATA.•根据最新循证医学证据，定期更新临床指南，对规范甲亢的诊疗及甲亢患者的临床实践具有很大的指导意义3与2011版指南相比，2016新版指南增加了推荐及证据数量2011ATA&AACE2016ATA1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.推荐数量引用参考文献2011版12016版2100个358个124个678个42016版指南提出以患者为中心的最佳诊治策略的核心理念“一旦诊断确立，负责治疗的医生和患者应当就每一种治疗选择进行开诚布公的讨论，包括治疗方法是否容易获得、获益、疾病恢复的速度、缺点、可能的副作用，以及治疗的花费。基于这些详细的分析和讨论，医生根据最佳的临床判断做出推荐，患者结合个人价值观和喜好，做出最终的决定。”RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.5主要内容以患者为中心的最佳诊治策略RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.疾病评估治疗方案选择6全面评估GD的严重程度RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.FT3=游离三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺激素•对所有已发现的或怀疑甲亢的患者均应进行系统全面的问诊和体格检查•甲亢症状的严重程度并不与FT3和FT4存在很强关联性，反而与年龄成负相关心脏评估可能必要，尤其对年长患者，包括：•超声心动•心电图•24小时动态心电图或心肌灌注方面的检查甲状腺肿大的程度、阻塞症状及Graves眼病的严重程度可与甲亢的程度及症状不符7生化学评估TSH＜0.01mU/L•T3型甲亢：血清T3而TT4和FT4正常，常在疾病早期•临床型甲亢：TT3、FT3和FT4升高，甲亢表现明显•亚临床型甲亢：T3、T4正常，可有或无甲亢表现TSH正常甲功正常的高甲状腺激素血症：•TBG功能紊乱导致血清TT4(通常TT3，TBG)而无甲亢表现•影响T4向T3转化的药物或状况，如胺碘酮、高剂量心得安、极高海拔、滥用安非他明等TSH正常或升高•FT4时需进一步排除“甲功正常的高甲状腺激素血症”后，需考虑TSH介导的甲亢，如垂体瘤•甲状腺激素抵抗：编码甲状腺激素受体基因突变，导致垂体及周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感(通常FT4,TT3)RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TSH=促甲状腺激素;T3=三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺激素;TT4=总甲状腺激素;TT3=总三碘甲腺原氨酸;TBG=甲状腺结合球蛋白初筛：测血清TSH水平怀疑甲亢初筛：测血清TSH+FT4+TT3高度怀疑甲亢8基于目前研究显示，TRAb检测方法的敏感性和特异性可分别达到97%和99%敏感性(95%置信区间)特异性(95%置信区间)敏感性特异性TRAb第3代手工检测TRAb第3代自动检测TozzoliR,etal.AutoimmunRev,2012,12:107–113.•意大利一项荟萃分析，利用MEDLINE数据库，纳入1990至2012年关于GD患者TRAb测定的相关文献，评估TRAb第3代免疫测定法在GD诊断中的敏感性和特异性。9TRAb的应用使GD诊断成本降低47%，平均诊断时间增快46%GD诊断直接总成本GD误诊总成本GD诊断支付总成本（直接成本+误诊成本）诊断平均时间每10万实验者成本（USS）每10万实验者成本（USS）每10万实验者成本（USS）TSI检测的应用（%）TSI检测的应用（%）TSI检测的应用（%）TSI检测的应用（%）AverageTimetoDiagnosisPerPatient(Weeks)AmyMcKee,etal.AmJManagCare.2012,18:e1–14.GD=Graves病；TSI：促甲状腺激素免疫球蛋白•美国一项研究，建立以证据为基础的经济学模式，评估TSI（TRAb）应用在GD诊断中的成本，及对诊断时间的影响10由此，TRAb检测在疾病评估中的应用得到扩展用于支持Graves病诊断评估ATD的治疗是否需要停药评估胎儿/新生儿Graves病甲亢的风险RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421112016版指南新增TRAb测定用于病因诊断2016ATA指南建议对可能患GD的人群(对称性甲状腺肿大、中重度甲亢或新发眼病)开始便行TRAb测定，更划算、方便，同时还可避免放射性碘暴露。——更加依赖抗体试验1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲状腺受体抗体;TMNG=毒性多结节性甲状腺肿;TA=毒性腺瘤;GD=Graves病2011ATA1•当有甲状腺毒症的临床表现，但不能诊断为GD者，应当进行以下检查放射性碘摄取率•当有甲状腺结节性疾病时，应当加做甲状腺核素显像2016ATA2•如果根据临床表现和生化学检查的结果不足以诊断GD，则应当考虑做以下诊断性检查TRAb测定放射性碘摄取率超声测定甲状腺的血流•当临床表现提示为毒性腺瘤或毒性结节性甲状腺肿时，应行123Ior99mTc核素显像122016版指南强烈建议TRAb作为患者是否停药的预测指标TRAb经治疗12-18月后转阴、甲状腺功能恢复可以考虑停药继续ATD治疗或调整为放射碘治疗、甲状腺切除术1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲状腺素受体抗体2011ATA1推荐20:建议停用抗甲状腺药物前复查TRAb水平，以预测患者是否可以停药，且水平正常提示缓解的几率更高。(弱推荐低质量证据)2016ATA2推荐21:建议停用抗甲状腺药物前复查TRAb水平，以预测患者是否可以停药，且水平正常提示缓解的几率更高。(强烈推荐低质量证据)TRAb持续阳性13研究显示，停药时TRAb水平与甲亢复发相关0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1.01.1-22.1-33.1-44.1-55甲状腺功能正常甲亢复发发生甲减GD患者MMI停药后结局MMI停药时血清TRAb值（UI/L）0102030020406080100120140甲亢复发的时间（周）MMI停药时血清TRAb值（UI/I）r=0.38;p0.03CarellaC,etal.Thyroid,2006,16:295–302.•意大利一项研究，回顾性分析58例接受MMI治疗的GD患者，评估18个月治疗停药后TRAb水平与预后的关系。结果显示甲亢复发的发生率及甲亢复发时间均与停药时TRAb水平有关14TRAb阴性的患者，停药后复发率更低LaurbergPetal.EurJEndocrinol2008;158:69-75应用18个月抗甲状腺药物治疗后的复发率89%29%0%20%40%60%80%100%TRAb阳性者TRAb阴性者01020304050-30369121518(月)***0两组相比*p0.05甲亢复发(n=16)为50%甲功正常(n=30)为3.3%血清-TRAb#18个月时TRAb阳性率:•2008年PeterLaurberg等发表的一项研究，共纳入179例新诊断GD患者，年龄在20-55岁，随机分入抗甲状腺激素药物治疗组、甲状腺切除术治疗组和放射性碘治疗组(年龄35岁)，在适当时机予左甲状腺素钠以维持甲功正常。抗甲状腺药物治疗在18个月后停用。从治疗起始前到治疗5年后监测血清TRAb水平，评估不同治疗方法对TRAb的影响。甲亢复发组与甲功正常组在药物治疗18个月中TRAb的变化#指125I标记TSH结合的抑制百分比152016版指南强烈建议应重视GD患者妊娠期的TRAb监测1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.;3.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab,2004,18:289–302.;4.DonnellyMA,etal.ObstetGynecol,2015,125:1059–1062.•有研究显示胎儿甲状腺在12周开始分泌甲状腺激素，在20周时甲状腺TSH受体开始对TSH受体抗体有反应3。•而另一个病例报道，发现胎儿早在18周即可由于母体TRAb的存在而出现GD4。2011ATA1推荐75：在孕前使用放射碘或甲状腺切除术治疗Graves病，需在妊娠22-26周或早孕期开始并在妊娠22-26周再次使用敏感的方法监测TRAb水平。(强烈推荐低质量证据)推荐76：妊娠期诊断Graves’病的患者需在诊断时使用敏感的方法测定TRAb水平，如果水平升高，需在妊娠22-26周时重复测量。(强烈推荐低质量证据)推荐77：妊娠22-26周时测定的TRAb水平应用于指导新生儿监测。(强烈推荐低质量证据)2016ATA2推荐93：即使妊娠前接受RAI消融和外科手术的Graves患者，仍建议在妊娠早期行抗体测定。如果阳性，应在妊娠18-22周重复测定。(强烈推荐低质量证据)推荐94：妊娠前接受ATDs治疗者，一旦妊娠或者妊娠期间出现GD应立即检测TRAb水平。如果阳性，应在妊娠18-22周复查。(强烈推荐低质量证据)推荐95：在妊娠18-22周TRAb仍阳性者，应在妊娠晚期(30-34周)复测TRAb水平，用于指导新生儿监测。(强烈推荐低质量证据)16主要内容以患者为中心的最佳诊治策略RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.疾病评估治疗方案选择17加强与GD患者沟通以更好选择个体化治疗方案BritoJPetal.Thyroid25(11):1191,2015•美国JuanP.Brito等发表的一项研究，纳入68例GD患者，其中37例患者分入传统医疗组(UC组)，31例患者进入GD治疗决策工具组(GDChoice)，两组基线情况相似，治疗讨论时长相似，在他们就诊时获得治疗选择方面的知识相似，除此之外，GD治疗决策组组了解更多关于GD治疗方面各种考虑、治疗相关并发症、治疗方案对患者的影响等信息。评估两组对患者临床治疗决策的参与和医生对治疗决策分享的影响。•从上图可知，与传统医疗组比，GD治疗决策组更多获取到关于手术永久性瘢痕、术后何时症状可消失、手术后声嘶的可能性、治疗花费等信息。020406080100传统医疗GD治疗决策工具终身需要甲状腺激素替代治疗抗甲状腺药物治疗实施抗甲状腺药物治疗化验血监测频率