室上速治疗指南

室上速治疗指南窄QRS波心动过速的鉴别诊断：如果QRS波窄（120ms）,心动过速几乎都是室上性的.看不见P波而RR周期规则的最常见于AVNRT(房室结折返性心动过速),可在V1导联出现假R波或在下壁(2.3,AvF)出现假S波.如果P波出现在S_T段,而且R_P70ms,最可能是AVRT(房室折返性心动过速)如果RPPR,最可能的诊断是非典型AVNRT,PJRT(永久性交界性心动过速)或AT(房性心动过速).宽QRS波心动过速的鉴别诊断:分三类,1,室上性伴束支阻滞2室上性心动过速伴房室旁路传导3室性心动过速治疗:1.尽管经过仔细检查，仍不能明确宽QRS心动过速的诊断时，就应将患者按室性心动过速治疗。2.对于血流动力学不稳定的SVT，不管宽QRS的还是窄QRS的，首选电复律。若条件不允许,要用药物终止稳定的宽QRS波心动过速，建议静脉注射普鲁卡因胺和（或）索他洛尔。对于左心受损或有心力衰竭体征的患者，可首选胺碘酮。要终止不规则的宽QRS波心动过速（如预激性AF）建议用直流电复律，如果患者血流动力学稳定，适合用inutility,普鲁卡因胺或氟卡尼（氟卡尼）进行药物复律.3对于血流动力学稳定的窄QRS的SVT，指南推荐迷走刺激、腺苷、唯拉帕米、地尔硫卓都是I类执征，其中，迷走刺激是B类证据，而后三者是A类证据，显然后三者更优于第一者，除严重哮喘外，腺苷是首选药物（但个人认为那种不花钱不费力而且又合“法”的事为什么不先干呢？所以，血流动力学稳定患者，先鼓励他自己刺激迷走，这是活用指南，并非IA就一定IB的）。而对于β阻滞剂、胺碘酮、地高辛则都是IIb指征。三把板斧就是：迷走刺激、ATP、食道调搏ATP可能会导致本身存在窦房结病变的患者加重,潜在的不良反应是诱发AF,对室性预激的患者可能构成一定危险。对于有频发房性早搏或室性早搏(可以促发[PSVT的早期复发]患者,长效药物（如维拉帕米或地尔硫卓或美托洛尔）是有效的。但静脉注射钙离子拮抗剂，并与B阻滞剂合用时应特别小心，因为可能出现低血压和（或）心动过缓。注意:腺苷具有起效快和半衰期短的优点，但须注意应快速静注，有哮喘病史者不选用，同时使用茶碱类药物者，腺苷应增量，腺苷作用会被双嘧达莫加强，在合用卡马西平时，易产生房室传导阻滞，腺苷有诱发短暂房颤的可能，对预激患者有害。静脉推注钙拮抗剂、B-阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的房性和室性早搏有作用，可减少室上速的复发，但应注意观察低血压和心动过缓的副作用。（3）电转复对血流动力学不稳定的患者，可立即行直流电复律治疗。PSVT的电复律操作——同步电复律，50J－100J－150J不适当窦性心动过速:不适当的窦性心动过速是休息时心率持续性增快或窦性心率与体力、情感、病理或药物的作用程度不相关或不成比例。不适当窦性心动过速的潜在病理基础可能有多种，但主要机制可能是!窦房结自律性增高。2自主神经调节异常：交感神经张力过高，而副交感神经张力减退。大约90%的患者是女性，平均年龄为38+-12岁。主要症状是心悸，也可有胸痛、气短、头昏、头晕和近似晕厥（presyncope）等。诊断标准：1)24小时Holter证实白天活动时心率过度增快，出现持续性窦性心动过速（心率100次/分），但夜晚心率正常。2)心动过速（和症状）是非阵发性的。3)P波形态和心内电图的激动顺序与窦性心律相同。4)排除继发性原因（如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、身体调节功能减退）。治疗:B受体阻滞剂首选,钙拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫!）也有效。对于大多数难治性不适当的窦性心动过速患者，导管消融改良窦房结是一种非常重要的治疗方法。但潜在的并发症有心包炎、膈神经损伤、上腔静脉综合征和需要植入永久性起搏器。窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速是折返环累及窦房结的心动过速。心动过速呈阵发性，常常呈非持续性短阵发作。P波与窦性心律时相同或相似，通常由一个房性早搏触发和突然终止。诊断：下列特征高度提示这一心律失常。1.心动过速和与其相关的症状是阵发性的。2.P波形态与窦性心律相同。3.心内心房激动顺序是从高到低、从右到左，与窦性心律的激动顺序相似。4.房性期前刺激可诱发或终止心动过速。5.迷走神经刺激方法或腺苷可终止心动过速。6.诱发心动过速不依赖于心房或房室结的传导时间。治疗：有症状的窦房结折返性心动过速可用迷走神经刺激方法、腺苷、胺碘酮、B阻滞剂、钙离子拮抗剂等。一般射频导管消融可成功地治愈持续性窦房结折返性心动过速。房室结折返性心动过速(AVNRT)PSVT中最常见的一种，女性更多见。临床表现为心悸、头晕、颈部搏动。一般没有器质性心脏病，心动过速的频率常为150-250次/分。典型AVNRT中，快径作为折返环的逆传支，而慢径作为前传支（即慢_快型AVNRT）。心电图上V1导联常可见假r’波。大约5%_10%的患者表现为非典型AVNRT前传通过快径，而逆传通过慢径（即快_慢型AVNRT），从而导致心动过速时RP间期长。在更少见的情况下，心动过速的二条经路都由慢径组成（即慢_慢型AVNRT），P波在QRS波之后（即RP间期=70ms-）。治疗：对于宁愿长期口服药物治疗而不愿导管消融的患者，可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，B阻滞剂和地高辛。对于没有器质性心脏病，而对房室结阻滞剂效果不好的患者，Ic类药物如氟卡胺和普罗帕酮可作为首选。大多数情况下，不需要用III类药物如索他洛尔或胺碘酮。(Ia类药物奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺等因疗效一般，而且有致心律失常等不良反应，现已限制使用。需要指出，胺碘酮对于有器质性心脏病，特别有左心室功能障碍者是安全的。单剂量药物治疗是指当单用迷走神经刺激方法无效时，为了终止心动过速，给予一次药物治疗的方法。这一方法适用于AVNRT发作不频繁，但持续时间长（如数小时）而能很好耐受者。这样可以避免患者在不发作期间长期而不必要的药物治疗。单剂量口服氟卡胺（大3mg/kg）可以在青少年和年轻成年而没有器质性心脏病的患者中终止AVNRT的急性发作。有试验表明，单剂量口服地尔硫卓（120mg）加普萘洛尔（心得安）（80mg）优于对照组和氟卡胺，低血压和窦性心动过缓是少见的并发症。导管消融：沿三尖瓣环的后间隔区消融慢径可以明显减低房室传导阻滞的危险，因而是消融的首选方法。