气胸的观察要点和护理

Icu钟伟霞2018-3-16胸膜腔内积气称为气胸.气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜,肺及支气管后,空气进入胸膜腔所致.闭合性气胸：又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压.开放性气胸：开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱.张力性气胸：又称高压性气胸，多见于胸壁闭合伤，空气经肺或支气管的破口进入胸膜腔，但由于伤处的活瓣作用，气体不能排出，当胸腔压力大于大气压，便可产生张力性气胸。闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于３０％，可无明显症状。肺压缩大于３０％，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于３０％，可无明显体征。肺压缩大于３０％，伤侧呼吸运动减弱，气管、心浊音界向健侧移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚至紫绀或休克。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。体征：烦燥不安，紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。闭合性气胸:X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段。可判明积气量和肺萎缩程度。治疗原则：少量的卧床休息，定期复查胸片。肺萎缩在30%以下，可做胸腔穿刺，进来更多医生主张早期放置胸腔闭式引流。肺萎缩50%以上的或是双侧气胸，应放置胸腔闭式引流。张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。治疗原则：小的伤口可简单的覆盖无菌敷料。大的伤口，应在病人用力呼吸末，立即用大块凡士林纱布或无菌厚敷料严密封盖伤口，包扎固定。若病人合并有肺组破裂的，在密闭伤口后，立即在锁骨中线第二肋做带有空气囊的粗针胸腔穿刺，然后放置胸腔闭式引流。有活动性出血的应立即行剖胸探查术。（1）严密观察生命体征的变化。（2）严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流（1）鼓励患者性有效的咳嗽排痰，痰液粘稠的应用祛痰药物、雾化吸入等辅助手段。（2）有呼吸道分泌物储留和误吸或是呼吸衰竭的病人，可与辅助吸痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用维持正常的换气功能:疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。心理护理:胸部损伤病人易产生紧张、焦虑情绪，心肺损伤严重时病人常表现出嫉妒窘迫感。此时要尽量使病人保持镇静，具备信心，积极配合治疗（1）卧床期间，每小时协助或鼓励病人施行深呼吸及有效咳痰，以促进肺膨胀，减少感染的发生。呼吸困难者必要时做气管切开，定时吸痰，改善低氧状态。（2）严重肺损伤者记录液体出入量，避免输液过快，过量而并发肺水肿。（1）保持引流管封闭及无菌使用前应检查引流装置的密闭性，注意引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接出是否密封。一次性装置使用过程中，瓶盖不可随意松动，以免漏气。保持管道衔接处连接牢固，防止滑脱。水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm。胸壁伤口周边用凡士林纱布包裹。更换水封箱时，以2把止血钳将引流管近端嵌闭，更换后检查无误方可开放。妥善固定引流管应妥善固定于床旁。运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密封。（2）维持引流通畅妥善放置引流瓶，水封瓶液面低于胸腔出口平面60cm，保持引流通畅，防止引流管扭曲受压。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流引起胸腔感染。定时观察水柱波动情况，正常的水柱上下波动4-6cm如无水柱波动，病人又出现胸闷气促，应怀疑为引流管被堵，需设法挤捏使之通畅，若无效应立即通知医生处理.最长采用的体位是半坐卧位。鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺膨胀，促使胸膜腔气体与液体的排出。搬动病人时用两把止血钳交叉夹紧胸腔引流管。妥善固定引流管应妥善固定于床旁。运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密封。一旦发生管路滑脱的情况，立即用手捏住伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生做好进一步的处理工作。如引流管或是水封瓶破损，应立即用两把血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。拔除引流管：x线胸片示肺膨胀良好，无漏气现象，病人一般情况良好无呼吸困难，即可拔除引流管。拔管后观察：拔管后24h内应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，如打球、跑步等保持心情愉快，避免情绪波动吸烟者戒烟若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时就诊