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精神障碍与躯体症状萧山区第一人民医院精神卫生科副主任医师钱烈精神障碍概念精神障碍指的是各种原因引起的大脑机能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称。如何初步判断诊治对象的临床表现为精神障碍的症状？诊治对象的临床表现（现象）：1、是否与过去的一贯精神活动表现一致？2、是否与其同类人的表现一致？从纵向和横向两方面比较存在明确不一致，探索造成不一致的客观原因，因果关系。只有明确诊治对象的临床表现没有客观因素、没有因果关系或表现程度很不一致时，才能初步考虑为精神障碍的症状。二分法二分法把精神障碍大致分为重症和轻症。区分指标：1、精神病性症状；2、自知力。自知力：又称内省力。指患者对自己疾病的判断和认识的能力。是诊断精神疾病的指标，评估配合治疗和疗效的指标。一般地，把精神病性障碍称之为重症精神病，把神经症等非精神病性障碍称之为轻症精神障碍。患者A总是烦恼，抱怨疲乏衰弱，反复联想，经常失眠、注意力不集中···是否患病？患者B常常唉声叹气，恐慌患癌，四处诊治，无用—无能力,无力—疲乏感,无价值—低自尊,对一切悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者C今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛……但所有的检查都没有器质性病变，疑虑患病,难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者D胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，服用多种消化系统药物，疗效不显，为什么久治不愈？患者E慢性发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，担心是否冠心病？……….（玻璃刺般的痛苦）有过被烦杂—纠缠的病人困扰么？患者是否有如下特征？同时伴有如下心理症状表现:反复多次就诊全身不适,多系统主诉症状与体症不符各项检查阴性常规治疗效果往往不佳疲乏、无精力、睡眠障碍情绪障碍:烦忧疑恐纠缠临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合征”等等综合医院心理障碍心理症状+躯体症状+检查阴性=身心障碍PSD一.抑郁症的定义CCMD-3抑郁发作定义：以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。如何诊断抑郁症?以情绪低落为主要特征,表现闷闷不乐或悲痛欲绝,且持续至少2周,另外还伴有下列症状中的4项。对日常生活丧失兴趣,无愉快感精力明显减退,无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低,或自责,或有内疚感联想困难,自觉思考能力显著下降失眠、早醒,或睡眠过多食欲不振,体重明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头,自杀(DSMIV,1994)疼痛性躯体症状在抑郁症患者中非常多见抑郁不伴疼痛35%抑郁伴疼痛65%♦ARTIST研究显示(n=573)：69%的抑郁患者伴有躯体症状♦一项国际电话调查(n=18,980)43.4%的抑郁患者伴有慢性躯体疼痛♦文献研究14项研究的荟萃分析显示疼痛的平均发病率为65%♦美国电话调查(n=5,808)65.6%的抑郁患者伴有疼痛正常人群，完全没有抑郁边缘抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁难治性抑郁FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关抑郁的单胺递质假说大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。由于脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号。这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。DescendingPathway上行通路下行通路DescendingPathway上行通路下行通路StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63(5):382-383.BlierP,AbbottFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26(1):37-43.VermaS,GallagherRM.IntRevPsychiatry.2000;12:103-114.5-HT、NE与慢性疼痛的关系边缘系统边缘系统额叶皮质额叶皮质蓝斑核蓝斑核(NE(NE起源起源))中缝核中缝核(5(5--HTHT起源起源))杏仁核杏仁核海马海马下行5-HT通路下行NE通路边缘系统边缘系统额叶皮质额叶皮质蓝斑核蓝斑核(NE(NE起源起源))中缝核中缝核(5(5--HTHT起源起源))杏仁核杏仁核海马海马下行5-HT通路下行NE通路非特异性躯体症状表现：头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等。与疑病症区别：只诉说这类症状，希望得到治疗，并未产生疑病观念，认为自己得了不治之症。长期在综合医院门诊治疗；综合医院被诊为各种植物神经功能紊乱。焦虑障碍焦虑障碍：是一种以焦虑情绪为主的神经症。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。主要分为惊恐障碍（panicdisorderPD）和广泛性焦虑(generalizedanxietydisorderGAD)两种。惊恐障碍（装支架的王某）惊恐障碍亦称为急性焦虑发作。是一种突然发作的、不可预测的强烈的焦虑、躯体不适和痛苦，可有胸闷、气透不过来、心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足发麻、濒死感、要发疯感或失去控制感。发作可无明显原因或无特殊情境。症状在发病后约10分钟达到高峰。极少超过1小时。16抑郁障碍与焦虑症的并存症状1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁障碍•过度担忧•神经系统症状(如眩晕、震颤)•大汗•口干•坐立不安•呼吸急促焦虑症•抑郁心境•无价值感/罪恶感•自杀观念食欲改变睡眠障碍心血管/消化系症状注意力障碍易激惹精力减退去甲肾上腺素5-羟色胺多巴胺精力兴趣冲动驱动力动机性功能胃口攻击行为焦虑心境情感认知功能NE,5-HT与DA的生理/行为学功能焦虑抑郁的可能病因生化或生物胺模型：抑郁症是由脑中特定神经递质的缺陷所引起。这些递质主要包括：5羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等。神经递质假说的基础之一是精神药理研究证明治疗有效，停药后复发率高。5-HT、NE和DA三个与抑郁密切相关的递质存在相互作用拮抗NEα2受体抑制NE重吸收突触间隙NE含量解除α2受体对5-HT神经元细胞的抑制拮抗5-HT受体阻断5-HT重吸收突触间隙5-HT含量拮抗D2受体促进DA的合成与释放突触前膜储存DA的囊泡中含有NE突触间隙DA含量如果同时作用于NE能、5-HT能系统，协同作用，同时提升NE、5-HT在突触间隙的含量，用药3-5天内快速起效，迅速改善情绪和躯体症状5一羟色胺和去甲肾上腺素是痛觉下行通路的调节因子。下行痛觉通路的5一羟色胺神经元位于中缝核，去甲肾上腺素神经元位于蓝斑核。在正常条件下，它们由下行通路到脊髓背角的投射处于抑制状态，在有疼痛刺激时抑制痛觉的产生。黛力新神奇的止痛作用躯体形式障碍——躯体化障碍全身不适-查无据实的病痛？？？心身障碍（PSD）--功能性躯体症状(FSS)（MUS）思想病?---偏见精神病?---歧视装病?---无情这是疾病……各种轻症精神障碍无处不在、无时不在求医无门、相逢不相识在什么医院、哪科看最合适？这是各科尤其是基层全科医师都会遇到的病!!今天讨论的识别诊疗困难的一大类病的一种：神经症—躯体形式障碍—躯体化障碍概念躯体形式障碍：是包括了一组以躯体不适体验和涉及多系统症状为主诉而不具有相应躯体医学疾病的精神疾病。这组疾病分别是躯体化障碍、躯体形式自主神经障碍、持续性躯体形式疼痛障碍、疑病症。案例1、外地老年女性背部发烫十余年2、高三学生咽喉到食管的发冷两年余躯体化障碍（somatizationdisorder）概念：躯体化障碍是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者却将他归咎于躯体疾病，并据此而寻求医学帮助。“一般认为，这种倾向的出现是针对心里社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或者境遇造成的。”本人感觉难以将疾病直接归结于社会应激。也就是说你很难直接问诊得出来，啥刺激引起的。“经仔细探索可能是由应激引起的不快心情转化而来。”（食管冰凉的高中生）躯体化障碍——临床表现主要表现为多种多样、经常变化、反复出现的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，往往有所夸大，最常见的是胃肠道不适（消化），异常的皮肤感觉（神经内科），性及月经方面（妇科）的主诉等等。这些症状可多种同时存在，可以（而非一定）伴有抑郁和焦虑症状。躯体化障碍——就诊特点这类病人的就诊特点和基层医生关系密切。这类病人就诊之初和最终依赖往往是在基层。这些患者精神科就诊之前，症状往往已经存在多年。大多数患者有在基层和大医院反复就诊的复杂经历，往往是进行了甚至反复进行了许多没有阳性发现的检查，或者一无所获的手术。患者的病情往往得不到家人和相关科室的理解。是装病？躯体化障碍——诊断要点1、存在各式各样，变化多端的躯体症状（包含多种主诉综合征）至少2年，且未发现任何恰当的躯体疾病的解释。2、不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告和保证。3、症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。躯体化障碍——鉴别诊断躯体疾病：既要把躯体化障碍的病人从躯体疾病排除鉴别出来，又要警惕长期的躯体化障碍患者也会罹患躯体疾病。譬如长期主诉胃肠道不适的躯体化障碍患者，在几年或者十几年后，也存在发生消化道癌症的可能。所以要关注病人躯体主诉的重点和稳定性是否发生变化，如果出现变化，应考虑适当检查和会诊。躯体化障碍——鉴别诊断其他精神障碍的躯体化症状：抑郁症，焦虑症，精神分裂症等大部分精神疾病都可以出现躯体化症状。所以不是所有有躯体症状但是查不出阳性依据的就是躯体化。这个鉴别比较复杂，这里不一一详细描述。当大家感觉诊疗上有所难度，请转诊。治疗药物（抗抑郁药、抗焦虑药、第二代抗精神病药）心理治疗（认知行为治疗、森田疗法）中医药治疗（情志失调、针灸推拿）躯体化障碍——个人感悟1、这是一种慢性波动性病程的慢性疾病，所以处理的原则不是治愈，而是减轻症状和控制医疗费用，避免一些不必要的医源性（包括手术和药物滥用）的并发症。不能给病人保证疗效，因为复发几乎是必然的。躯体化障碍治疗——个人感悟2、难！！！选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或NaSRI或者黛力新等抗抑郁药可以部分缓解症状或者改善不良情绪状态。但是很难治愈，疗效不稳定，治疗时间往往较长。治疗的得失是我们关注的重点。停药是个难题。部分肝气郁结，气滞血瘀征象的病人，疏肝理气的中药治疗可有一定的改善。躯体化障碍——个人感悟真这是一种无法用医学检查来证实和医学科学来解释的病，但是绝不是病人装的。病人的不舒适或者病痛体验是确实存在的。如果没有这些痛苦，她不愿意乱花钱去看病，也不会不会那么好的依从性去服药。尊重与信任——尽管难痊愈但正确使用抗抑郁等药物后有所缓解。需要给予躯体化障碍患者病人的尊严和待遇。请不要告诉患者“你没病”。信任是治疗基础之一。总结1、精神障碍概念识别分类2、基层常见精神障碍抑郁焦虑3、躯体化障碍的识别与诊治36“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰。”——特鲁多钱烈13867409805