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.第七篇临床康复科诊疗规范手册第一章神经系统疾病的康复第一节脑梗死第二节脑出血第三节颅脑损伤第四节脊髓损伤第五节周围神经损伤第六节周围性面瘫第二章运动系统疾病的康复第一节颈椎病第二节肩关节周围炎第三节急性腰扭伤第四节腰肌劳损第五节腰椎间盘突出症第六节腰椎管狭窄症第七节腰背肌筋膜炎第八节股骨头坏死第九节手外伤第十节人工关节置换术后一、全髋关节置换术后二、全膝关节置换术后第十一节骨折.第十二节肱骨外上髁炎第十三节狭窄性腱鞘炎第十四节肘管综合征第十五节腕管综合征第十六节踝管综合征第三章风湿病的康复第一节骨关节炎第二节类风湿性关节炎第三节强直性脊柱炎第四节骨质疏松症第五节痛风第六节骨化性肌炎第四章疼痛的康复第一节带状疱疹性神经痛第二节复杂性区域性疼痛综合征第七篇康复科临床诊疗规范手册第一章神经系统疾病的康复第一节脑梗死【概述】脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。临床上通常分为脑血栓形成和脑栓塞两大类。【临床表现】（一）一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症.状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。（二）临床分型1．依据症状体征演进过程分:1）完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(6h)达到高峰。2）进展性卒中发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3）可逆性缺血性神经功能缺失发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。2．依据临床表现及神经影像学分:1)大面积脑梗死：是颈内动脉、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中。2)分水岭脑梗死：相邻血管供血区分界处或分水岭区(边缘带)缺血。多为血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄伴低血压时，可分为：①皮质前型；②皮质后型；③皮质下型。3）出血性脑梗死:多为大面积脑梗死区内动脉坏死后血液漏出或继发出血。4）多发性脑梗死:两个或以上不同的供血系统区脑梗死，为多次复发所致。（三）临床分期①急性期发病4周以内；②恢复期发病半年以内；③后遗症期发病半年以上。【辅助检查】1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；(3)头颅CT、胸片、心电图。2.可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。【康复评定】（1）运动功能评定：以Brunnstrom恢复6阶段运动功能评定为主；（2）感觉功能评定：偏身深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）肌力、肌张力的评定；（4）平衡、协调功能评定；（5）日常生活能力评定：以改良的Barthel指数为主；（6）其他：步行功能、吞咽功能、言语功能评定；认知功能评定；心理评定；生活质量评定等；【治疗原则】1．急性期康复治疗：以内科药物治疗为主，对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。（治疗方案详见神经内科诊疗常规）患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征48小时不再进展即可康复。主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。早期以按摩及被动运动为主，保持床上良肢位的摆放，有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。2．恢复期康复治疗：恢复期康复治疗原则为抑制异常的运动模式，促进正常的运动模式为主，按照循序渐进及神经发育的原则，采取综合的康复治疗措施，以康复协作组的方式，对患者进行PT、OT及言语认知、吞咽、心理等综合的康复治疗。3.后遗症期康复治疗：后遗症期指经过正规的康复治疗和功能训练，患者运动功能无法进行进一步的恢复，脑梗死患者一般为正规治疗半年后。主要措施有：维持性训练，利用残余功能防功能退化；适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）；健侧代偿问题；重视职业、社会、心理康复。【预后】本病经积极进行康复治疗，能恢复一定的功能，但应预防二次脑梗塞。（编写：刘宝国校对：薛丹丹）.第二节脑出血【概述】脑出血一般是指高血压脑出血，即由高血压合并动脉硬化引起非外伤性脑实质内出血，是血液从破裂的血管直接进入脑组织的病变。【临床表现】（1）头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。（2）呕吐：大约一半的脑出血病人发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。（3）意识障碍：表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。（4）运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。（5）眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的脑疝病人；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血病人在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。脑出血还可伴有颈项强直、癫痫发作、大小便失禁等。若病人出现深昏迷、高热、瞳孔改变以及合并消化道出血等，则表明病情危重，预后较差。【辅助检查】1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能；(3)头颅CT、胸片、心电图。2.可选择的检查项目:心肌酶谱、血脂，骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。【康复评定】（1）运动功能评定：以Brunnstrom恢复6阶段运动功能评定为主；（2）感觉功能评定：偏身深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）日常生活能力评定：以改良的Barthel指数为主；（4）其他：言语功能评定；认知功能评定；心理评定；生活质量评定等；【治疗原则】1．宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。2．控制血压：主张维持在20～21／12～13.3kPa（150～160／90～100mmHg），收缩压不宜低于20kPa（150mmHg）以下，以防脑供血不足。3．及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，积极给予脱水降颅压处理(不宜使用高渗糖治疗)，肾上腺皮质激素宜在抢救脑疝时短期使用。需防治水电解质紊乱，注意心肾功能。4．手术治疗：详见神经外科该病诊疗常规。5.患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征48小时不再进展即可康复。早期主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。早期以按摩及被动运动为主，保持床上良肢位的摆放，有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。恢复期康复治疗原则为抑制异常的运动模式，促进正常的运动模式为主，按照循序渐进及神经发育的原则，采取综合的康复治疗措施，以康复协作组的方式，对患者进行PT、OT及言语认知等综合的康复治疗。后遗症期指经过正规的康复治疗和功能训练，患者运动功能无法进行进一步的恢复，脑出血患者一般为正规治疗一年后。主要措施有：维持性训练，利用残余功能防功能退化；适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）；健侧代偿问题；重视职业、社会、心理康复。【预后】本病经积极进行康复治疗，能恢复一定的功能，但应预防二次脑出血。（编写：刘宝国校对：薛丹丹）.第三节颅脑损伤【概述】颅脑损伤是指由于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。临床分型按照损伤性质可分为：开放性损伤（指头皮，颅骨和硬脑膜同时破损，脑组织与外界相通）和闭合性损伤（指头皮，颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织与外界不相通）；按照病理机制可分为：原发性损伤（局部脑损伤：脑挫伤、撕裂伤和硬脑膜下、硬脑膜内和颅脑内血肿；弥漫性脑损伤：外力的旋转和震荡导致广泛的白质退行性变）和继发性损伤（颅内压增高、动脉缺氧和脑缺血、脑血肿、脑疝、颅内感染、脑积水等）。【临床表现】1、意识变化意识障碍的程度和时间可决定脑损伤的严重程意识状态的改变是脑功能改变的最重要的指标．因此，不仅要看伤员受伤当时的GCS评分，更应注意GCS的发展变化趋势。进行性意识障碍，始终是继发颅内血肿重要的早期表现。尤其注意意识清醒者的超早期意识变化。精神状态的异常，实际上是意识改变的先导，伤员从抑制相转为兴奋相，或从兴奋相转为抑制相，都可通过意识状态表现出来。2、头痛与呕吐频繁的呕吐，进行性加重的剧烈头痛，头颅内压增高的早期表现。一般头部伤后早期头痛，多表现为局限性或以伤部为主，若头痛扩散到整个头部或双额、颈、颈枕部、双眼眶部且加重，伴有眼球肿胀，畏光，特别双眼胀痛加重，应怀疑有颅内血肿的可能。3、头部体征着力点有巨大血肿者，应疑有颅骨骨折，而在着力点以外出现肿胀，尤其在枕顶部着力，颞肌腹膜下肿胀常提示颞部有骨折，可能并发有硬膜外血肿；颈后肌肉肿胀，强迫头位，耳后迟发性淤斑，常提示枕骨或颞骨岩部有骨折，应注意后颅窝血肿。4、生命体征颅内压升高时，典型的生命体征变化是二慢二高：即脉搏慢、呼吸慢，血压高、体温升高，但这种典型的改变较少见。一般急性颅内压升高时以血压改变较明显。血压的改变特点是收缩压升高的幅度大且早于舒张压，故出现脉压增大。若脉压＞6kPa以上，则说明有进行性颅内压增高的存在。早期出现呼吸抑制和节律紊乱，则是后颅窝血肿的表现；体温早期出现明显升高，常是下丘脑或脑干损伤的症状，伤后立即或迅速出现的生命体征改变常是脑干损伤的征象。【辅助检查】1．必需的检查项目(1)血常规、常规、便常规+潜血(2)肝肾功能、血脂、电解质、凝血、血糖(3)心电图(4)影像学检查：胸部正侧位片或CT、头颅影像学CT或MRI2.如有复合伤，还需进行相关专科检查。【康复评定】（1）运动功能评定：以Brunnstrom恢复6阶段运动功能评定为主；（2）感觉功能评定：深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）日常生活能力评定：以改良的Barthel指数为主；（4）其他：言语功能评定；认知功能评定；疼痛评定、心理评定；生活质量评定等；【治疗原则】1．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。2．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。3．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。4．手术治疗详见神经外科该病诊疗常规。5.康复治疗：患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征48小时不再进展即可康复。早期主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。.（1）针刺治疗：头针疗法、体针疗法、耳压疗法、梅花针叩刺。（2）言语治疗；（3）运动疗法；（4）作业疗法；（5）物理因子治疗：（6）音乐疗法；（7）高压氧治疗；（8）其他疗法：鼻吸药氧疗法、中药外治疗法等。（9）辨证选择口服中药汤剂、中成药1)瘀阻脑络：祛瘀生新，通窍活络2)痰浊上蒙：健脾燥湿，化痰降逆3)肝阳上扰：镇肝熄风，滋阴潜阳4)心脾两虚：健脾养心，调畅气机5)肾精不足：补益肾精，充养脑髓【预后】本病经康复治疗不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低颅脑损伤后的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。（编写：刘宝国校对：薛丹丹）第四节脊髓损伤【概述】脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。临床上通常指外伤性脊髓损伤。【临床表现】一、感觉障碍脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉