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病理学实习指导病理学教研室编写主编刁路明副教授编写樊利芳副教授陈洪雷副教授郭卫讲师胡雪峰讲师朱丽琴讲师张力讲师武汉大学医学院2014.9武汉大学基础医学院病理学实习指导2目录病理标本的观察、描述与诊断原则第一章细胞和组织的适应与损伤第二章损伤的修复第三章局部血液循环障碍第四章炎症第五章肿瘤第六章心血管系统疾病第七章消化系统疾病第八章呼吸系统疾病第九章淋巴造血系统疾病第十章泌尿系统疾病第十一章生殖系统疾病第十二章内分泌系统疾病第十三章神经系统疾病第十四章传染病第十五章寄生虫病武汉大学基础医学院病理学实习指导3病理标本的观察、描述与诊断原则一、切片标本的观察步骤1．先用肉眼观察（或利用倒转的接目镜，贴近切片标本，使之放大），了解整个组织切片标本的大略情况，初步判断属何种组织、是否存在病灶，病灶所在部位，或存在显著变化的地方。2．低倍镜下观察：应按上下（或下上）、左右（或右左）顺序移动玻片，全面地查看整个标本以基本确定标本属何种组织，该组织的病变部位和特征。3．高倍镜观察：在低倍镜下全面观察的基础上，应用高倍镜放大，以观察单个细胞或病变的一些细微结构和变化，从而证实低倍镜观察中的可靠性，识别疾病的特征，找出诊断的依据。4．必要时，反复使用低倍镜——高倍镜，对病变进行观察，从中找出符合实际的结论。二、大体标本的观察与描述1.首先识别标本属何种器官及其大体结构。2．与相应正常脏器比较，该器官或组织的大小、形状、色泽是否符合正常。3．表面和切面状况。光滑度（平滑或粗糙）透明度（器官的包膜是菲薄或透明，还是增厚、混浊而失去透明性）颜色（暗红或苍白，灰白或灰黑，深黄或棕黄等）质地（松软或坚实）4．病灶的状况：分布与位置（在器官的哪一部位）数量（单个或多个，局部或弥散）大小（体积以长×宽×厚表示，面积以长×宽表示，均以厘米计，使用中，也可以常见的实物大小来形容，如粟米大、黄豆大、成人拳头大等）颜色（正常器官应保持其固有的色泽，如有不同着色，则往往是由于内源性或外源性色素的影响。如暗红色表示含血量多，黄绿色表示含胆汁，黄色表示含有脂肪或类脂，肺之黑色斑点多为炭末沉着）与周围组织的关系（境界清楚或模糊，有无压迫或破坏等）若系腔性器官，还要注意腔壁（增厚或变薄）、腔内壁（粗糙或平滑，有无突起等）、腔内容（颜色、性质、容量）、腔外壁（有无粘连等）的情况。三、描述原则对病理标本的描述，最重要的是能如实（客观）地记述病理变化，应该层次分明，文字准确（特别是对病理专业术语的应用）、清楚、简洁。一般而论，应遵循由全面到局部、由内（中心）到外（周围）的基本原则。四、诊断原则在观察病理（大体或切片）标本时，应不断联系理论知识进行分析与综合，在反复观察与分析综合的基础上作出病理诊断。病理诊断的原则是:器官或组织的名称+病理变化（如肝脂肪变、肾脓肿等）。武汉大学基础医学院病理学实习指导4第一章细胞和组织的适应与损伤简介：细胞和组织在受到各种持续缓慢的损伤的过程中，常能发生相应的功能和形态的改变，以适应环境的需要，我们常把这些改变称为代偿、适应性变化，这些变化包括肥大、增生、萎缩、化生。变性是机体因损伤因素作用后在细胞内或间质中发生结构的变化，而出现了异常物质或原有物质的数量增多。常见的变性有：细胞水肿（以前称颗粒变性或混浊肿胀：包括水变性和气球样变）、脂肪变性、玻璃样变性、粘液样变性、淀粉样变性、病理性色素沉着、病理性钙化。坏死是机体组织细胞发生了不可逆的损伤，出现了局部组织、细胞的死亡。核固缩、核碎裂、核溶解是细胞坏死的主要形态学标志。坏死的类型主要有：凝固性坏死、液化性坏死和纤维素样坏死。重点：①肥大、增生、化生的概念及类型，萎缩的概念、形态变化和类型。②变性及其常见类型的概念和形态特点。③坏死的概念、形态特征及其类型和特点。切片标本；1．[编号：IJ①]支气管鳞状上皮化生（bronchussquamousmetaplasia）①本切片来源于支气管。气管壁分三层：粘膜（上皮为假复层纤毛柱状土皮，固有层含致密的纤维）、粘膜下层（疏松结缔组织，其内常含混合腺）及外膜（由软骨环和结缔组织组成）。本切片重点观察气管粘膜面。②低倍镜见部分支气管粘膜假复层纤毛柱状上皮被鳞状上皮替代。③高倍镜下见被替代的鳞状上皮呈复层，表面细胞没有纤毛。2．[编号：IJ⑤]肝细胞水变性和气球样变（hydropicandballooningdegenerationoflivercells）①标本取自四氯化碳中毒的小白鼠的肝脏。用以观察细胞水变性。②低倍镜下见肝脏的基本结构保存。③高倍镜下见部分肝细胞体积明显增大，胞浆淡染，其内可见一些界限不甚清楚的空泡，细胞核仍位于细胞中央，此为水变性肝细胞，有些肝细胞肿胀甚为显著，其体积是正常肝细胞的3～4倍，胞浆透明，状如气球，此为气球样变的肝细胞。④水肿之肝细胞散在或成堆出现，尤以中央静脉周围较为明显。武汉大学基础医学院病理学实习指导53.［编号：IJ②］肝细胞脂肪变性（fattydegenerationoflivercells）①肝组织切片，取自尸检病例，用于观察细胞的脂肪变性。②低倍镜下可见肝小叶和门管区结构，门管区有三种管道（小叶间动脉、小叶间静脉、小叶间胆管），肝小叶中心可见中央静脉。③镜下见肝小叶中央区染色较淡，肝细胞内有许多空泡，有的切片中空泡主要集中于肝小叶周边部分。④高倍镜下见病变肝细胞体积增大，细胞内有许多大小不等，境界清楚的圆形空泡（这些大小等的空泡即为原来的脂肪滴，因为在制片过程中被酒精等有机溶剂溶掉，所以现在看起来是一个个空泡）。有些细胞内的小空泡已融合成较大空泡，甚至整个肝细胞被一个大空泡占据，肝细胞核圆形，深染。如果肝细胞内为细小空泡，细胞核常位于细胞中央；如果胞浆中为较大空泡，细胞核常被挤压到细胞边缘，整个细胞犹如脂肪细胞。⑤病变区由于大量肝细胞肿胀，致使肝窦（肝细胞索与肝细胞索之间的血窦）变得狭窄。正常肝细胞内是看不到脂肪滴的，只有在发生脂肪变的情况下才能看到。4．[编号：IJ③]肝细胞坏死（necrosisoflivercells）①标本取自四氯化碳中毒的小白鼠的肝脏，用于观察坏死的形态特征（如核浓缩、核碎裂、核溶解）及胞浆的变化等。②低倍镜下见肝脏基本结构保存，但在肝小叶内、中央静脉周围见到一块块大小不等的染色深红的区域，这就是坏死灶。③转换高倍镜仔细观察这些病灶，并与周边正常的肝细胞进行比较，可见坏死灶内肝细胞索结构消失，成为一些互相分离的、深红的、形态不规则的小碎块，这些就是坏死的肝细胞。④在高倍镜下仔细观察这些坏死的肝细胞，可见这些肝细胞多数染成深红色（嗜酸性）。有的肝细胞核体积缩小、深染、细微结构不清（核浓缩）；有的细胞核破碎，其碎片散布于红染的胞浆中（核碎裂）；有的细胞核完全消失或仅见一隐约模糊的细胞核轮廓（核溶解），有的细胞胞浆已崩解呈无定形的淡红色颗粒。5.［编号：IJ④］脾细动脉球璃样变（hyalinedegenerationofsplenicarterioles）①脾脏切片标本，取自临床送检病例，主要用于观察变性的一种类型——玻璃样变。②低倍镜下可见脾被膜、脾小梁、脾小体及脾窦等结构。重点观察脾小体中央动脉。⑧高倍镜下见在中央动脉管壁呈明显的不对称性增厚，增厚的血管壁均质、红染，管腔狭窄，原来环形排列的平滑肌细胞大部或完全消失。此种血管壁的玻璃样变，属玻璃样变的一种类型。大体标本1．[编号：1]心脏萎缩（atrophyofheart）成人心脏标本，取自尸检病例。武汉大学基础医学院病理学实习指导6心脏体积缩小（正常为患者右拳大小），重量减轻，略呈深褐色。心外膜皱缩，外膜下血管（冠状动脉）呈蛇行弯曲。左心室室壁变薄（正常0.9～1.1厘米），心室腔相应变小。主动脉周径与缩小的左室腔相比，有相对增宽之感。2．[编号：2]肾脏压迫性萎缩（pressureatrophyofkidney）标本取自临床送检的肾切除病例。肾脏体积增大，表面呈结节状隆起，色较苍白。切面见肾盂、肾盏高度扩张，甚至呈囊状，其内壁光滑，肾实质普遍变薄，有的区域壁薄如纸。这是由于尿路长期阻塞，尿液潴留在肾盂、肾盏所致。3．[编号:3]肝脏混浊肿胀（cloudyswellingofliver）标本取自尸检病例。肝脏体积增大，被膜紧张，色苍白，混浊。切面见边缘外翻，肝实质朝切面隆起，失去正常光泽，肝间质（门管区、静脉及其周围纤维组织）呈相对凹陷。4．[编号:4]脾脏被膜玻璃样变（hyalinedegenerationofspleniccapsule）脾脏标本，取自尸检病例。重点观察脾脏的被膜。脾脏明显肿大，部分被膜明显增厚，呈灰白色半透明状，质地坚韧，失去弹性。5．[编号：5]肝脏脂肪变性（fattydegenerationofliver）标本取自尸检病例。肝脏肿大，表面及切面均呈黄色，触之有油腻感；严重肝脂肪变者，其肝脏比重降低，如将小片肝组织放入水中，则可漂浮于水面。6．[编号:6]脾脏凝固性坏死（spleniccoagulativenecrosisofspleen）标本取自尸检病例。脾脏肿大，深褐色。切面可见三角形或略呈三角形的灰白色坏死灶。坏死组织干燥、坚实。三角形病灶底部朝向被膜，尖端指向脾门。由于病变时间较长，部分坏死组织已经纤维化并发生玻璃样变。7．[编号：7]淋巴结干酪样坏死（caseousnecrosisoflymphnodes）标本取自临床送检病例。淋巴结肿大，被膜较完整，周围附有软组织，切面大部分区域呈不规则坏死。坏死组织呈淡黄色，质地松软，状似奶酪，其间可见灰白色米末状钙化小灶。8．[编号：8]脑液化性坏死（liquefactivenecrosisofbrain）标本取自乙型脑炎尸检病例。一例大脑半球冠状切面。皮质及豆状核处可见多数蚀状缺损，此乃脑组织坏死、液化后所致。9．[编号：9]手或足干性坏疽（drygangreneofhandorfoot）标本来自临床送检病例。手明显干枯，皮肤呈灰黑色。该标本自腕关节处完整脱落，故断端整齐。足之足趾皮肤灰褐色，干涸，坏死区与正常足背皮肤分界线清楚。10．[编号：10]手或足湿性坏疽（wetgangreneofhandorfoot）标本来自临床送检病例。武汉大学基础医学院病理学实习指导7坏死区明显肿胀，灰褐色或灰黑色，表面有灰黄色脓性渗出物附着，外观很脏，且坏死区与正常皮肤之间无明显分界。思考题1．最常见的变性是哪一种?发生机理如何?肉眼和镜下的变化特点是什么?。2．水变性属于哪一种变性?胞浆内的水泡本质上是何物?3．细胞脂肪变性与水变性在镜下如何区别?4．细胞坏死在组织学上的主要标志是什么?有哪几种主要变化?病例讨论男性患者，32岁，左腿间歇性跛行四年，足趾溃烂半年。四年前感右小腿麻木，发凉，疼痛，继而症状如重，走路时被迫停步休息。后疼痛加重，夜间尤甚。经内科治疗症状无缓解。近半年右足趾溃烂。患者自述重度嗜烟。体检：小腿肌肉萎缩，皮肤干燥、苍白，足背动脉搏动微弱；足趾皮肤灰褐色，干枯，足趾坏死，坏死区与足背皮肤分界清楚。右小腿肢体血流图见波形呈峰值下降。动脉造影见趾背动脉及足背动脉呈节段性阻塞。讨论题：患者右足趾出现了何种病变?病因是什么?此时临床应如何处理?武汉大学基础医学院病理学实习指导8第二章损伤的修复简介：细胞或组织受到损伤后，将通过周围未受损伤组织的细胞的分裂增生来进行修复，这种修复过程为再生，再生有完全再生和不完全再生，机体各种组织有不同的再生能力，肉芽组织是不完全再生的代表。重点：①再生的概念、类型；各种组织的再生能力和过程。②肉芽组织的概念、结构和功能。③创伤愈合的类型及特点。切片标本1．[编号：RP①]肉芽组织（granulationtissue）①低倍镜下观察全部切片，可见表面为红染无结构的坏死物，其下组织水肿（淡染）。②高倍镜下可见坏死组织下方疏松淡染的组织中有较多的毛细血管，管壁多为一层内皮细胞，管腔较大；少数毛细血管呈实性条索状，毛细血管有横切面和纵切面，纵切面毛细血管的长轴与肉芽组织表面垂直。血管间有较多的纤维母细胞，此种细胞呈胖梭形，核