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煤矿风险预控管理辽宁工程技术大学安全学院朱宝岩13842904863第一部分对风险预控的认识过程第二部分风险预控管理概念和原理第三部分风险预控管理体系及实施习近平总书记指示：以防范和遏制重特大事故为重点，坚持标本兼治、综合治理、系统建设。李克强总理批示：加快建立安全风险防控体系，更加细致扎实地做好安全生产各项工作。江西11.2474人死亡•11.27安委会电视电话会议：“坚持以人民为中心的发展思想，切实增强红线意识，严格落实安全生产责任，强化监管和防范措施，深入开展安全生产大检查，坚决遏制重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全”“近期重特大事故频发，造成重大人员伤亡，暴露出一些地方和企业红线意识淡薄、主体责任严重不落实、违法违规行为屡禁不止等突出问题。要深刻吸取事故教训，举一反三，抓住薄弱环节，进一步深入开展安全生产大检查。要针对教训查、突出重点查、抓住问题查，全面摸清安全隐患和薄弱环节，落实检查整改责任和措施，强化督导督查，加大追责力度，进一步提高安全生产保障水平。”11.29七台河景有煤矿爆炸22人被困一、安全生产发展与现状1）方针的发展1950年“安全生产”1987年“安全第一、预防为主”2004年“安全第一，预防为主，综合治理”2）科技进步装备现代化、回采工艺、瓦斯抽采、监测监控信息化瞬变电磁探水、音频透视、定向深孔钻机岗位责任制、隐患排查、安全生产标准化3）百万吨死亡率2000年5.77到2015年0.1574）技术潜能边际效用递减，依然事故频发，各行业事故不断，原因：方法理念不完善，不系统，不精细，宿命观念仍存管理成为关键二、安全生产标准化1986年煤矿质量标准化活动，探索预防方法2003年七台河现场会《关于在全国煤矿深入开展安全质量标准化活动的指导意见》“借鉴了质量标准化活动的经验，同时又赋予了新的内涵”2004年总局《关于开展安全质量....指导意见》安全质量标准化“就是企业各个生产岗位、生产环节的安全质量工作，必须符合法律、法规、规章、规程等规定，达到和保持一定的标准”从标准、目标、责任、控制、考核、信息等环节着手缺乏对人的关注一系列文件：1）2004《煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法(试行)》(煤安监办字(2004)24号)2）执行说明3）2008年关于深入开展.....4）2009“关于深入持久开展煤矿安全质量标准化工作的指导意见”安监总煤行〔2009〕117号5）2010年AQ/T9006-2010《企业安全生产标准化基本规范》6）2011年国务院安委会《关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》（安委会〔2011〕4号）AQ/T9006-2010主要内容1、目标2、机构、职责、安全生产投入3、法规制度：法规标准、规章制度、操作规程4、教育培训、安全文化5、生产设施设备：建、运、检、退6、作业安全：现场、过程、行为、标准、相关方、变更7、隐患排查治理：排查治理预警8、重大危险源监控：辨识评估建档管理9、职业健康：10、应急管理：11、事故报告、调查、处理12、绩效评定和持续改进AQ/T9006-2010的特点与问题：1）焦点是责任、制度、规程、隐患（具象）2）性质上：“征兆型”管理，事件后、事故前管理3）遵从已有标准、规程，新情况没有应对4）突出考核思想，奖罚成为核心，而不是以寻找方法为核心综合5）打分掩盖了其中的薄弱环节，不能消除系统脆弱性6）方法论上缺乏科学原理，只能落脚在考核上7）标准化体系“见木不见林”，看似具体，难免疏漏所以：“评价”、“检查”、“隐患排查”，满足不了预防要求企业还是被动安全管理，没有体现“全面预防”隐患排查解决不了瞬间发生的问题《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》总局16号令2007（修订中）一般隐患，重大隐患划分依据：“危害和整改难度”定期排查，报告和举报；2014年阜新“11·26”排查不到2015年《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》第85号15条未按规定留设或者擅自开采各种防隔水煤柱的；未按规定采取防治突出措施的；瓦斯检查存在漏检、假检的《煤矿生产安全事故隐患排查治理制度建设指南》《煤矿重大事故隐患治理督办制度建设指南》“煤矿作业人员应当在开始作业前对本岗位危险因素进行一次安全确认，并在作业过程中随时排查事故隐患”区队每天，部门每旬三、《职业安全健康管理体系》（OHSMS）1、国外的形成•NOSA：南非职业安全协会CMB001“五星”体系1987年走向世界•GE公司HOP人力与组织绩效系统•国际劳工组织ILO、国际标准化组织ISO、世界卫生组织WHO：1）1995年中美英法德日澳加2瑞、ILO、WHO第一次会议2）1995年壳牌HSE3）1996年9月44国家地区、IEC、ILO、WHO331人会议，无共识英美挪澳新日各自颁布职业安全卫生管理体系4）1999年英澳新挪等13国家和地区：OHSAS18001:1999《职业健康安全评价体系规范》5）2001年ILO/OSH-2001《职业安全健康管理体系导则》2、国家标准化工作1995年参与了国际讨论1999年经贸委颁布《职业安全卫生管理体系试行标准》认证委2001年质监总局认证认可委和标准化委对应OHSAS18001、2建立GB/T28001、2,对应2007版升级到2011版问题：1）非强制标准2）专业人才匮乏，没人去关注和推广3）只是概念和思想框架，驾驭不了4）没有提炼出适合领导们接受的术语5）条块分割的原因，被忽略GB/T28001《职业健康安全管理体系规范》1）安全方针、（总目标、承诺）2）策划：危险源辨识与评价（分级）控制措施确定场所/区域/内外、活动/人员/行为、设施/装置/仪器、过程/程序、组织、方法、相关方、变更法律法规目标（按部门层次分解）和实施计划（方案3）实施和运行：资源、角色、（全员）职责和责任能力、培训、意识沟通、参与、协商运行控制（措施、变更）应急响应4）检查：绩效测量5）管理评审：3、企业行动1）1997年中石油HSE：《石油天然气工业健康、安全与环境管理体系》，《石油地震队健康、安全与环境管理体系》，《石油钻井健康、安全与环境管理体系》2）1995年广州蓄能水电厂开始引进NOSA“五星安健环”体系以风险管理为基础，强调人性化管理和持续改进的理念3）电家电网SHEQ（综合GB/T9001、24001、28001）4）神东推动风险预控管理，安全系统工程引入，学者推动AQ/T1093-2011《煤矿安全风险预控管理体系规范》诞生5）AQ/T3034-2010《化工企业工艺安全管理实施导则》（PSM)(参考OSHA29CFR191)6）AQ/T3049-2013《危险与可操作性分析(HAZOP)应用导则》，NOSA体系：5大类共72个元素思路：风险评估---风险控制系统---依从度----要素效果1、建筑物及厂房管理(11项);2、机械、电器及个人安全防护(17项);3、火灾风险及其他紧急事故的管理(8项);4、事故纪录与调查(5项);（强调未遂事件的预防和控制）5、组织管理(31项)，对每一项元素综合计算：四个层次:风险意识10、文件制度20、依从性30、实施效果40三个方面:安全、健康、环境五个等级:0、25、50、75、100五个得分等级衡量出该项元素风险是否得到了有效控制。GB/T28001：OHSMS1）焦点是危险因素，关键预防措施，关注未遂2）隐患前管理，真正的风险预控危险源=/=隐患，隐患是对危险源约束条件的损坏一种危险行为或危险状态，隐患可能短3）有明确目标体系4）强调变更管理5）更加严密、科学、有理论依据、有实践方法先进之处：由就事论事到真正预防为主；由单项管理到全面、综合HSE/HES:统筹环境，聚焦风险，单列动火、变更、启动前PlanDoCheckAction四、对“OHSMS”的认同1、NOSA商业推动；2、神东“风险预控管理系统”的示范“风险预控”或“风险防控”开始流行总局十三五提法：基本原则：改革驱动创新引领依法治理系统建设突出预防源头管控社会协同齐抓共管思想方法：从对事件的响应转向预先行动管理焦点：从处罚、治理转向预防四、现状：三套体系并存1）安委会〔2011〕4号《关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》2）安监总煤行〔2011〕133号关于学习贯彻《1093》的通知贡献：煤矿认识到了风险预控不足：结构、动火、临作业、环境、地面3）国家标准委GB/T28001-2011问题：1）与标准化协调；2）形式与内容不符解决办法：以28001或1093为基础，将“隐患排查”放入运行中按28001辨识危险，设计体系，参考标准化进行考核ISO450011-3略4、组织背景：所处环境、员工和相关方要求和愿望、范围5、领导作用与员工参与：方针、承诺；岗位、责任、职责、权限；参与和协商6、策划：危险辨识、风险评价；法律法规；措施策划；目标、实现措施7、支持：资源、能力、意识；信息和沟通；文件化信息（创建、更新）8、运行：运行策划和控制、管理变革；外包、采购、承包方；应急准备和相应9、绩效评价：监视测量，分析、评价（符合法规、规章）；内审；外审10、改进：事件、不符合、纠正措施；改进目标、措施第一部分对风险预控安全管理认识过程第二部分风险预控管理概念和原理第三部分风险预控管理体系及实施一、基本概念回顾1）安全2）事故3）危险（Danger）：可能带来伤害的状态4）危险源（Hazard）：危险的事物GB/T28001-2001版：可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态GB/T28001-2011版：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合三类危险源：Ⅰ:能量载体或危险物质能量根源。有潜在危险、存在状态Ⅱ:触发条件:物的故障、环境因素、人失误直接原因Ⅲ:组织管理与社会因素间接原因5）风险：发生危险事件或有害暴露的可能性，与随之引发的人身伤害或健康损害的严重程度的组合6）可接受风险：根据组织法律义务和职业健康安全方针已降至组织可容许程度的风险不可接受7）未遂事故：没有带来损害的危险事件8）隐患(hindenperil)：可能导致事故的物的危险状态、人的危险行为、管理上的缺陷9）风险预控：活动之前找出危险因素，分析评价风险，制定并实施消除或控制措施（程序、方法、制度、规程）风险预控管理的目的在切实、合理、可行的情况下，通过危险识别、风险评估、风险控制，将风险降至最低，低至可以接受，在保证员工健康、财产安全、和环境安全的基础上实现公司效益的最大化。风险是不断变化的，必须动态、系统化管理10）职业健康安全管理体系（OHSMS）：管理体系的一部分。用于制定和实施组织的职业健康安全方针并管理其职业健康安全风险（目的）它包括：识别危险、风险评价、拟定防控措施；运行控制检查绩效，评估合规性和效果纠正并持续改进（纳入一个体系）即：风险预控安全管理体系二、事故怎么发生的？1）能量意外释放理论a）存在能量根源危险元素（危险源）b）人不安全行为+物不安全状态破坏约束（危险源）c）能量约束破坏能量释放d）能量意外释放发生事故2）变化-失误理论没能适应变化，造成人的失误或物的不安全状态3）墨菲定理：如果事情有变坏的可能，不管这种可能性大小，它总会发生（只要存在，就必定有人选择导致灾难的工作方式）4）事故倾向理论：遭遇倾向---作业条件、频发倾向---个人特性3、致因理论1）海因里希：遗传/社会人缺陷行为/物的不安全2）博得：管理个人和工作条件行为/物的不安全3）北川彻三教育/技术/教育/身体/行为/物不安全社会/历史精神/管理4）亚当斯：体系（目标/组织/机能）管理（决策+运作）现场失误事故事故事故事故瑞士奶酪模型（Reason航空事故理论模型）事故预防：1）控制能量释放（危险源）2）消除导致灾难的事物（触发条件）3）控制危险工作方式（触发因素）4）从危险源识别、管理、人、程序入手5）持续改进河北亿能：2009年广东脚手架坍塌2死1伤2012年广西脚手架坍塌7死2016年江西脚手架坍塌74死三、职业健康安全管理体系的特点：1）体