骨的感染

目的与要求掌握骨感染发病机理,早期诊断和治疗原则了解慢性化脓性骨髓炎的成因,临床表现,诊断和治疗原则掌握骨或关节感染的发病机理,早期诊断和治疗原则了解化脓性关节炎的成因,临床表现,诊断和治疗原则学时:1学时第一节骨髓炎化脓性骨髓炎定义与致病菌:感染与途径：血源性骨髓炎:细菌经血循播散创伤后骨髓炎:开放骨折骨感染外来骨髓炎:邻近软组织感染蔓延分为急,慢性:急性血源性骨髓炎acutesuppurativeosteomyelitis病因：化脓性细菌感染：金葡菌75%，乙型链球菌10%，其他：。。。血源性播散。流行病学特点好发部位：儿童长骨干骺端，＞１２岁占８０％，男：女＝４：１病理：感染灶－－抵制力下降－致病菌停留；－繁殖－骨内压高－脓肿．．．病理：Star学说：脓肿：－骨髓腔－骨膜下－软组织－窦道－反应性关节炎－化脓性关节炎病理：转归：骨内层的坏死；骨外层的坏死；骨膜未被破坏；骨膜被破坏；慢性骨髓炎形成；骨坏死的另一学说：－－骨内压升高；－－滋养血管炎性栓塞．临床表现：起病急全身中毒症状重：高烧、寒战、纳差，神滞，脉快；局部症状体征：早期，患部剧痛，体温高，半屈状拒动，压痛不明显；临床表现：脓肿穿破密质骨－剧痛，渐痛缓解；脓肿入骨膜下，压痛，红肿热痛；严重者－－中毒性休克，多处感染灶．诊断：１．临床表现；白细胞增高；血培养；２．局部脓肿分层穿刺!３．Ｘ线检查：两周内往往无异常发现，干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反应４．ＥＣＴ骨扫描：同位素99mTc骨扫描；48小时即有异常发现。对早期诊断有帮助.５．ＭＲＩ：有早期诊断价值.急性早期发病后13天急性期发病后22天急性晚期发病后40天慢性期发病后80天慢性期发病后120天鉴别诊断：（1）急性蜂窝织炎：非干骺端,无深压痛;（2）化脓性关节炎:（3）骨肉瘤和尤文肉瘤:活检治疗原则：早期诊断，早期正确治疗；防止中毒性休克和多发感染；局部治疗应早，力争急性期治愈；防止死骨形成而转变成慢性骨髓炎．治疗方法：1、全身支持治疗：降温、补液、少量多次新鲜血液或球蛋，。。。2、抗生素治疗：对可疑病例立即用足量抗生素。联合用药（抗G+球菌+广谱抗生素）治疗方法：3、手术治疗：目的：引流、减压，减少炎症扩散和毒血症症状阻止转变为慢性骨髓炎，手术在36-72小时内疗效好。方法：钻孔引流，开窗减压，闭式灌流时间：抗菌素应用48—72小时症状不减者。4、肢体制动：肢体牵引、石膏固定，以止痛，防止关节挛缩，病理骨折，．．．病例:男，14岁左小腿红肿的照片有摔跤史,次日出现高热，寒战，小腿剧痛，．．．病例:伤后三天伤后五天病例:伤后九天:病例:伤后九天病例:伤后10天MRI:病例:伤后11天病例:伤后11天病例:伤后11天术后二～三周：术后二月其他类型：１．慢性骨髓炎；２．骨脓肿；３．硬化性骨髓炎；4.化脓性脊柱炎；5.创伤后骨髓炎。慢性血源性骨髓炎原因：急性期未彻底控制，低毒性感染。病理：病变骨组织坏死，吸收，新骨替代或死骨形成，周围骨组织致密，硬化。外周骨膜形成新骨成为骨壳，大块死骨形成窦道形成，排出脓汁和骨碎片，长期不愈。慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎临床表现：*静止期无症状。*有窦道形成，排出脓和死骨片，长期不愈。*肢体变形，皮肤疤痕，关节挛缩，病理骨折。*X线变化抗生素手术治疗*手术指征：有死骨、死腔、窦道流脓、骨壳坚强。*手术目的：清除病灶、消炎死腔、伤口闭合。*手术方法：碟形手术、灌流、填塞（Orr疗法），肌皮瓣手术．治疗：化脓性脊柱炎多见于成人，腰椎多见，急性毒血症症状，剧烈腰背痛，压痛叩痛，肌痉挛活动明显受限，X线椎体破坏，椎旁脓肿，硬化骨及骨桥形成，椎体融合。化脓性脊柱炎骨脓肿（Brodie脓肿）特点：低毒细菌所致，位长骨干骺端，局部疼痛。X线：干骺端囊性病变，周围有硬化区。治疗：抗生素，手术，植骨骨脓肿（Brodie脓肿）硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎)特点：病因不明，可能是低毒性感染所致，强烈的骨反应。X线片示：大片浓密的密骨增生，髓腔狭小或消失。创伤后骨髓炎特点：由开放性骨感染或手术所致。治疗：抗生素，开放伤口引流清创，外固定，6个月后无感染可行植骨内固定。第二节化脓性关节炎特点：致病菌金葡多，常见于膝，髋。感染途径：血源、蔓延、外伤、医源性病理：浆液性渗出期：液清、软骨没破坏，功能可保正常。浆液性纤维素渗出期：液混，纤维蛋白沉积，软骨破坏，会出现功能障碍。脓性渗出期：关节液混，脓性，软骨破坏，累及软骨下骨，关节功能明显障碍，强直。临床表现：一般全身症状：起病急，寒战，高烧。局部症状：关节迅速肿痛、红、功能障碍。X线所见：较晚，不是早期诊断依据。诊断：体征、症状、关节穿刺细菌培养。急性期9个月后鉴别诊断：关节结核，风湿性关节炎，类风性关节炎，痛风。治疗：早期足量，全身性抗菌素应用，关节内注射抗生素，关节切开引流、灌洗牵引，石膏托固定，关节功能锻炼，畸形矫正术。病例女性.56岁,左膝痛7天入院3天前小针刀后出现左膝红肿热痛5天前曾行关节冲洗无效伴有糖尿病10天后行手术病例病例病例病例病例病例病例小结:１．血源性骨髓炎，化脓性关节炎２．发病机理!３．临床检查与早期诊断!４．早期治疗原则!谢谢！