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骨与关节化脓性感染河北医科大学第四医院荀建军第一节：化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（suppurativeosteomy-elitis）是常见病，病因为化脓性细菌感染，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。本病的感染途径：1、身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血行播散至骨骼，称血源性骨髓炎；2、开放性骨折发生了感染，或术后出现感染，称为创伤后骨髓炎；3、临近软组织感染直接蔓延至骨骼，称为外来性骨髓炎。一、急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌，嗜血属流感杆菌等经血源性播散，先有身体其他部位感染灶，一般位于皮肤黏膜，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。长骨干骺端的毛细血管易滞留细菌，儿童长骨干骺端血管更为弯曲呈血管襻，细菌更易沉积，为好发部位。有外伤史。发病与生活条件及卫生状况有关。病理：病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。一.急性血源性骨髓炎发病情况与生活条件、卫生状况有关病因常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌原发病灶常位于皮肤、粘膜原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下好发部位儿童长骨干骺端血流缓慢、细菌易于停滞、沉积病理基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。干骺端细菌的停止繁殖－阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散脓液的扩散途径骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死骨膜下－骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死穿破骨膜－深部脓肿穿破皮肤－窦道进入关节－化脓性关节炎脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节屏障消失脓肿可直接穿入关节死骨的转归小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现儿童多见胫骨上端股骨下端发病前多有外伤史不易查出原发感染灶急性骨髓炎自然病程3-4周全身症状:起病急剧全身症状明显寒战高热烦躁不安呕吐惊厥等昏迷感染性休克局部症状:患区疼痛肢体半屈曲位皮温增高有局限性压痛局部肿胀不明显形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿压痛更明显形成深部脓肿后疼痛可减轻但局部红肿热压痛更明显邻近关节可有反应性关节积液骨质的广泛破坏后可发生病理性骨折‘’临床检查血常规:白细胞增高中性白细胞增高血培养:可阳性应用抗生素后阳性率低脓肿分层穿刺:具有诊断意义X线检查:早期常无异常CT检查:可早期发现骨膜下脓肿发病后十四天小腿软组织肿胀骨质无变化一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应干骺端的骨质疏松进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等胫骨化脓性骨髓炎的发展过程发病40天发病80天发病3个月诊断起病急全身中毒症状明显长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体干骺端有明显的深压痛白细胞计数和中性粒细胞增高局部分层穿刺具有诊断意义病因诊断目的在于获得致病菌指导治疗血培养穿刺液培养血培养需反复作鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窝织炎和深部脓肿全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈压痛部位深表面红肿不明显风湿病与化脓性关节炎均为关节疾病疼痛部位在关节浅表关节可迅速出现肿胀和积液鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤骨肉瘤和尤文肉瘤起病缓慢不为骨干居多早期不影响关节功能表面可触及肿块必要时作活组织检查治疗目的:是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎方法:1.全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素体温下降后需持续使用2－3周。3.局部减压和引流：在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压4.局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折手术治疗－钻孔引流及开窗减压伤口处理单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲洗、1500－2000ML／天，共三周。伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、5－7天后作延迟缝合闭式灌洗引流化脓性脊椎炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散起病急、全身中毒症状明显，寒战高热腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛早期X线检查无异常，CT有助于诊断治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素椎间隙感染成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧X线早期无改变、MRI对诊断有意义治疗以非手术疗法为主二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎转变而来急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎临床表现急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状；骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直；窦道口皮肤可出现癌变。X线表现平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。诊断病史体征X线片治疗手术指征：死骨死腔窦道流脓反指征：感染急性发作死骨形成，包壳不充分治疗：病灶清除、切除或截肢消灭死腔：碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗抗生素珠链伤口闭合：一期缝合、引流彻底引流术后患肢制动术后全身抗菌素应用第二节化脓性关节炎为关节内的化脓性感染多见于儿童的髋关节、膝关节常见致病菌为金黄色葡萄球菌85％左右细菌进入关节内的途径血源性传播直接蔓延关节开放性损伤医源性病理发展的阶段浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期临床表现原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无一般都有外伤史全身症状：起病急剧，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。辅助检查化验血液检查：周围血中白细胞在10*109／L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌X线片早期可见关节周围软组织肿胀阴影，关节间隙增宽或变窄骨骼出现的地一个征象为骨质疏松晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直诊断根据全身与局部症状和体征X线表现出现较晚，关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作菌培养和药物敏感试验治疗全身支持疗法：维持水电解质平衡纠正酸中毒。输新鲜血，高蛋白、高维生素饮食早期足量全身性应用抗生素局部治疗：关节穿刺、关节腔灌洗、关节镜下手术并配合灌洗、关节切开、患肢制动