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护士如何防范医疗风险安徽省医学会王尚柏二〇〇九年六月主要内容（授课提纲）■概述■护士在避免医疗风险中的作用■护患纠纷的特点■护患纠纷护士原因■防范措施一、概述医疗纠纷概述（一）近年来，医疗风险医疗不良事件。医疗纠纷及由此引发的“医闹”已成为社会关注的热点。实际上在临床实践中，随时都存在着各种各样的风险因素，这是因为医学的实践性、探索性及未知性特点所决定的。作为医疗机构，要提高法律意识和维权意识，主动地研究医疗过程中存在的风险因素并预防风险的发生。医疗纠纷概述（二）随着医学的发展，许多现代化技术设备大量地应用于临床，市场经济的发展。医学的公益、仁慈保健性质，渗入了某些市场化的管理机制。使以往医患之间友善良好的朋友关系,逐步向利益关系转变。因此，医患之间的利益冲突明显地凸显，加上药品、医疗设备的生产企业,不断地用市场化的策略更新药品和设备，并以此来获取更大的利润，而临床医学的循证研究又滞后于药品和设备的更新，这也是医疗风险不断增加的因素之一。医疗纠纷概述（三）与此同时，公众法制观念的提高，增加了患者的维权意识。而对这些新特点，如何预防和避免医疗风险，预防和处理医疗纠纷，及时化解医疗纠纷案件必然成为医疗机构和医务人员面临的问题。要较好地解决这些问题，首先要进行系统的理论思维，只有掌握医疗风险的规律，熟悉医疗卫生法律和相关法律，才能在临床实践中掌握预防，处理的方法和技巧。医疗纠纷概述（四）•医疗风险的定义：狭义的定义是：“遭受损失的可能性”（美国杜克大学）。即指在医疗活动中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果。广义的定义一般是指已经发生了医疗目的之外的不良事件。如药物的不良反应，医疗中的误诊误治或差错事故，并由此导致患者健康、生理、心理及其他相关权益被损害的意外风险事件。医疗纠纷概述（五）•医疗风险与医疗安全：医疗风险是针对医患双方来讲的，因为，虽然主要承担风险的是患者，但如果风险被患者追究，医务人员和医疗机构也可能承担风险和损失。医疗安全一般是从管理的角度，特别是从医疗机构医学质量管理的方面来强调的，希望医务人员通过落实制度、提高质量、避免风险，来保障医疗安全，医疗安全是希望达到没有风险的目标和最终结果。由此可见，二者关系虽然十分密切，但所指的内涵和本质却不一样。医疗纠纷概述（六）•医疗风险与医疗危机：医疗风险是医疗过程中，在医疗目的之外发生的意外不良事件。而医疗危机是在这些事件的基础上，由于处理方法不当，或由于其他复杂的原因继发的社会影响较大的被动事件。医疗纠纷概述（七）•医疗风险与医疗危机：医疗风险是医疗过程中，在医疗目的之外发生的意外不良事件。而医疗危机是在这些事件的基础上，由于处理方法不当，或由于其他复合因素继发的社会影响较大的被动事件。由此可见，危机是风险的继续和延伸。关于发展的方向其中主要涉及到处理方法和控制措施方面的问题，当然也有当事者对风险事件的敏感性、性质的认定、重视的程度、处理的技巧和双方沟通的问题。医疗纠纷概述（八）•医疗风险的特点：•复杂性（突发性、难以预见性、缺乏•固定的规律性）•逐步进展性•原因多样性•情感、情绪性•普遍性医疗纠纷概述（九）•判断医疗风险事件医务人员是否要承担责任的主要依据：•医务人员在诊疗活动中有没有程序上的违规，也就是有没有违反制度。如果违反了，又出现不该出现的风险，这当然要根据事件的性质和程度承担相应的责任。•医务人员在诊疗活动中预先对风险可能性是否进行评估。•医务人员在诊疗活动中主观上有无失误。医疗纠纷概述（十）●误诊与医疗风险误诊是导致医疗风险的重要原因之一。误诊现象虽然在临床上早已存在，但在临床医药词典等权威性辞书中，均尚未收录关于误诊定义的条目。误诊通常包括以下3种情况，错误诊断（甲病诊断为乙病）、延误诊断（确诊时间延长）、漏诊、诊断（同时存在主要疾病的遗漏）。●误诊是指在当时所具有的全部客观资料的基础上应能确定为某一疾病，但却被确定为另一疾病的那种情况，以及虽然由于当时客观资料不全，不能确定为该疾病，但又不注意积极收集客观资料，或进行必要的会诊和转诊或密切的随访，以致造成了延误。医疗纠纷概述（十一）•关于误诊的责任目前，关于医生导致误诊后当事人是否要承担责任问题，成了热门话题。有人认为，误诊导致严重后果者要负法律责任，有人甚至呼吁尽快立法等。本人不能完全接受上述观点。就误诊现象而言，医生可以一定范围内负责。就具体的误诊个案来说，是否要承担责任主要是在诊断过程中医生是否存在违规和过失。案例1：乔瑟_金事件乔瑟_金,女，1岁半。2001年1月在约翰——霍普金斯大学儿科中心因医疗差错导致死亡。死亡原因●因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院●在PICU治疗10天，疗效显著，病情稳定，转入过渡病房，出院前2天，家长发现患儿有异常表现，两名护士未予重视。●次日凌晨在家长的要求下医生到场，医嘱给予两个剂量纳络酮，并口头医嘱不再给予镇痛药。●次日1Pm值班护士在家长告知已有医嘱不用镇静药的情况下，给患儿注射一剂美沙酮。●患儿心跳骤停，返回PICU抢救无效死亡。讨论：•如果在患儿出现异常情况时护士能及时通知医生……•如果患儿能及时饮水或及时静脉补液；•如果住院医生能及时发现患儿在2小时内体重下降了15％……•如果护士不再注射美沙酮……•如果医护人员能实施病人安全计划……思考：•乔瑟_金事件为什么会发生？•乔瑟_金事件会不会在我们的医院发生？•遇到类似的医疗纠纷问题如何解决？霍普金斯医院的做法：•乔瑟_金事件发生后，约翰_霍普金斯医院实施了“约翰_霍普金斯病人安全计划”，乔瑟_金的家长与儿科共同建立“乔瑟_金儿科安全计划”，全院开展以科室为基础的全面安全计划。病人安全计划•开展安全文化评价•进行员工安全文化教育•查找医疗安全隐患•管理者分工联系一个科室•每月解决一个医疗隐患•安全文化再评价案例2：病人识别错误输血错误•1993年12月22日，潍坊医学院附属医院发生一起严重的医疗事故，由于医护人员粗心大意，错把需动心脏手术的4岁患儿徐冲当作刘大龙作了扁桃体摘除手术；错将需扁桃体摘除手术的5岁患儿刘大龙当作徐冲做了心脏手术，并将为徐冲备用了“B”型血液输入了“A”型血的刘大龙体内，引起了严重的输血反应。后果：事故发生后，医院采取措施全力以赴抢救患儿，终使俩患儿转危为安。1994年1月17日，潍坊医学院党委对这次医疗事故的3名主要责任者分别给予开除公职和开除留用察看处分；对医院主要负责人和分管院长及其他有关人员也分别做了相应的严肃处理。原因分析：●护士接送患者时没有单独接送，没有核对患者；●两个手术室的麻醉师也没有查对病孩情况；●两位经治医生手术前也没有按规定再次讨论对患者进行体检和询问。案例3：上千万天价索赔案2004年衡阳市黄国洲先生的独生女黄娟因伤住进南华大学第一附院，注射TAT后因为超敏反应变成了植物人，其家人将医院告上法庭，并提出1610万元的开价索赔。据了解，数额如此高的医疗事故索赔，在全国都十分罕见。原因分析：TAT异常反应（医患双方和疫苗生产厂家均无过错）二、护士在防范医疗风险中的作用●护士之所以是医生不可缺少的助手，是因为良好的护理工作，可以帮助医生及时对患者的疾病做出正确的诊断和治疗决果，同时又可以较早发现医疗工作的隐患，帮助医生堵塞漏洞，减少失误。作用一、捕捉疾病发作时的表现•临床上许多疾病症状体征的发作呈一过性，而典型的症状体征是医生诊断疾病最重要的依据。如果医生未能亲眼看见患者发作时的症状体征，有时很难及时确定诊断，而护士恰恰在这方面较医生更有优越性，更容易捕捉到这些典型症状的特征，然后提供给医生。举例：患者男性，46岁，因上腹部疼痛间歇性发作1个月，初诊为十二指肠球部溃疡，收住院检查治疗。住院期间也曾有多次间歇性腹痛发作，均经过治疗后缓解。一天晚饭后，病人突然再次腹痛发作，并较以往更加剧烈，不能站立。值班护士立即让患者卧床，并认真观察，发现患者面色灰暗、大汗、呼吸急促、脉搏缓慢无力，并有频发早搏。•护士此时应该意识到什么？•护士应如何处理？分析：实际上，患者原来多次发作的腹痛症状属于不典型的心绞痛发作，或者称为心腹痛为主要表现的心绞痛。经心电图检查，证实该患者为不典型心绞痛心肌梗死。这种情况在临床上十分常见，约占全部心绞痛患者的20﹪以上。如果单凭患者或家属的叙述，未能亲自看到发作时的表现，是很难确诊的。作用二、掌握疾病的动态变化护士临床工作的主要任务之一，就是观察病情的变化。护士常根据病情的需要、医生的医嘱进行严格的、有时间性的连续不断地观察，并认真记录。真实准确的病情记录，有利于医生及早做出正确的诊断；相反，对病情观察不细致、不准确，遗漏了病情变化中有价值的症状体征，不仅会使疾病难以确诊，还可以成为误诊及引发纠纷的根源。举例：患者男性，10个月，因发热、咳嗽两天诊断为小儿肺炎入院。经抗感染治疗，4天后患儿体温正常，呼吸系统症状逐渐减轻。但于入院第4天晚上，患儿突然出现阵发性哭闹不止，并伴有腹胀、呕吐，一时诊断未明。正在此时，护士为患儿更换尿布除发现有黄色粪便外，还混有粘液血性物。•护士此时应立即意识到患儿腹胀、呕吐的原因可能是什么疾病？•护士此时应该作何项检查？•护士应该将病情变化向何人报告？作用三：发现药物的毒副作用药物毒副作用虽然有某些不可预见性，但是如果在用药过程中认真地及时观察还是可以发现早期毒副作用的蛛丝马迹的。根据一些早期药物毒副作用的特点，及时采取停药、更换品种及其他防范措施，会把毒副作用降低到最小的限度，从而避免出现不良后果。而毒副作用主要依靠护士观察及时发现。作用四：发现早期并发症在疾病的诊断治疗过程中，即使诊断明确，治疗方法得当，但还要随时注意因各种原因引起的并发症。并发症并非是医务人员的原因造成的，其中有疾病自身的原因，也有治疗或抢救过程中的原因。有些是可以预见的，有些是难以预见的。因此要及时发现和预防并发症的发生，一是靠医务人员具备应有的警惕性；二是靠临床观察。而观察的主要责任大多数在护士。忽视并发症处理的后果：临床上如果只注重原发病的治疗，而对并发症未及时发现并给予有效的治疗，也属于延误诊断，并且会导致不良后果。有时原发病经过治疗，得到了预期的治疗效果，而却因为并发症而引起了患者和家属的不满。临床上由于许多疾病的并发症原因复杂。症状表现隐匿，很容易被忽视。但是，细心的护理人员却能更及时地发现患者新出现的变化，避免并发症继续发展，导致不良后果。举例：患者女性，70岁。因发热、咳嗽、轻度呼吸困难，诊断为肺心病及感染性休克而住院，经抗休克治疗后病情好转，但感染症状却迟迟未能彻底控制。医生误以为是患者年龄大，机体恢复慢之故，仍继续抗感染治疗。一天，护士在给患者清理便盆时发现便盆边缘发粘，立即建议医生给患者查尿糖，结果发现病人尿糖+++，顿时使医生明确了抗感染效果不理想的原因，及时限制了输入糖性液体，在抗感染同时并加用胰岛素治疗，从而很快控制了感染及疾病的变化。三、护患纠纷的特点•纠纷涉及面广•纠纷的情绪因素多•技术性纠纷少•纠纷可防范性大四、护患纠纷的护士原因●护士的仪表●偷懒弄虚作假●护士的表情●查对不严格●护士的性格●操作不严谨●护士的语言●工作制度不落实●技术状况不佳●监护不认真●粗心大意●执行医嘱有误●责任心不强●除了上述列举的13种原因外，有的教科书列的更多。但归纳起来主要原因可归纳为以下五个方面：●法律意识淡薄，自我保护意识差；●人文知识匮乏，护患沟通不够；●违反卫生法律、法规和诊疗技术规范、常规；●服务意识缺失，责任心不强；●专业知识老化，操作技术不熟练。法律意识淡薄自我保护意识差有的护理人员对法律知识学习不够，工作中说话比较随意，无自我保护意识；未尽到告知义务，护理文书存在严重缺陷（三测单、医嘱单、护理记录单等）等，均易诱发纠纷。人文知识匮乏护患沟通不够我国对护理人员的培养和教育侧重于专业知识，人文知识课程设置相对不足，加之部分护理人员不注重社会学、医学伦理学、心理学、礼仪学等人文知识的学习，自身修养不足。缺乏与患者沟通的意识与技巧，或沟通方式单一，理解描述不清，从而使沟通效果不理想。如对患者语言