继发性高血压

继发性高血压的诊断思路河北医科大学第三医院内分泌科周亚茹概述继发性高血压(secondaryhypertension)指目前医学上原因明确的高血压占高血压人群的5%-10%，随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高，该比例逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压2.如能祛除病因，可根治高血压3.明确病因，药物治疗有的放矢4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高继发性高血压的特征1.肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤常见病因•4.颅脑病变：如脑肿瘤、外伤、脑炎等•2.内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症3.大血管病变：如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等•其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾性高血压主要发生于：肾实质病变肾动脉病变肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少肾实质性高血压很常见诊断线索：肾炎病史、多囊肾家族史尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞肾功能不全肾实质性高血压的诊断思路病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血激活RAAS肾血管性高血压的诊断线索临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,也是行介入治疗、评估血管重建的主要方法几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病醛固酮分泌增多主要引起心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾病因醛固酮瘤：60-70%，多为单侧，1-2cm特发性醛固酮增多症：20-30%双侧肾上腺球状带增生醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多原醛流行病学•既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于1%•目前证据显示：1、PA在高血压中的比例大于10%2、在药物难治性高血压中约为17-23%LohKC,etc.PrevalenceofprimaryaldosteronismamongAsianhypertensivepatientsinSingapore.JClinEndocrinolMetab,2000,85:2854–2859RossiGP,etc.Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1,125hypertensivepatients.JAmCollCardiol,200648:2293–2300中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1%男女患病率无明显差别，但是女性ARR20的比例明显高于男性中国原发性醛固酮增多症患病率:7.1%原醛流行病学低血钾的发生率•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件•新证据显示：1、仅有较少数(9-37%)的原醛患者存在低血钾2、50%的醛固酮瘤（APA）和约17%的特醛症（IHA）血钾＜3.5mmol/L如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准,则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低RossiGP,etc.Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1,125hypertensivepatients.JAmCollCardiol,200648:2293–2300RossiGP,Renaldamageinprimaryaldosteronism:resultsofthePAPYStudy.Hypertension，200648:232–238原醛筛查的必要性患病率高在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率MilliezP,etc.JAmCollCardiol,2005,45:1243–1248StowasserM,etc.JClinEndocrinolMetab,2005,90:5070–5076原醛症筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：1.JNC高血压分级2级以上（SBP＞160或DBP＞100）2.难治性高血压，服用3种或以上降压药物，血压仍大于140/90mmHg3.自发性或利尿药诱发的低血钾4.高血压伴肾上腺意外瘤5.家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；PA的一级亲属筛查方法：醛固酮/肾素(ARR)单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低单纯血浆肾素水平：特异性低推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosteronetoreninratio，ARR）为目前较为可靠的筛查方法ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法ARR影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）卧位、立位、随机ARR对筛查原醛症有何区别不同研究ARR切点不同ARR切点敏感性特异性5092%100%5089%96%2793%96.5%2089%71%2066%67%23.696.8%94.1%2493.3%93.8%不同研究ARR切点敏感性及特异性纠正低血钾，开放盐摄入，排除药物干扰保持2小时立位9am—10am采血(坐位)筛查:ALDO/RENINRATIO筛查注意事项•纠正低血钾•不限制钠盐摄入•停用安体舒通,阿米洛利(盐皮质激素受体拮抗剂)4weeks•停用β-阻滞剂,α-甲基多巴,可乐定和双氢吡啶类钙拮抗剂，非甾体类消炎药，ACEIsandARBs2weeks•应用对ARR比值影响较小的药物维持血压-肼苯达嗪、派唑嗪、缓释异搏定•采血时间(9-10am)：至少2小时立位后•病人坐位采血ARR结果的判定ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断Ald：ng/dlPRA：ng/ml·hARR的切点值：20-40醛固酮肾素比值1020304050卧位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特异性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特异性（%）2539.753.770.268卧位及立位醛固酮/肾素比值AUC卧=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王卫庆等.中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：ng/ml/h立位ARR切点:40敏感性:91.9%特异性:70.2%原醛症确诊试验所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制确诊试验之生理盐水抑制试验实验方法：试验开始前卧位，至少1小时4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml于8:00am-9:30am开始试验实验过程中，患者保持卧位基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾实验期间坚持患者心率、血压结果分析：正常：盐水输注后醛固酮5ng/dL原醛：盐水输注后醛固酮10ng/dL可疑：盐水输注后醛固酮5~10ng/dL确诊试验之生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验作为确诊试验操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症生理盐水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特异性（%）57.164.377.787.897.998.3100确诊试验之开博通试验实验方法：患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服开博通25-50mg，服药后维持坐位1或2小时服药前及服药后1或2小时取血测定肾素活性、醛固酮、皮质醇结果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30%原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态醛固酮腺瘤患者均呈上述表现特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低确诊试验之开博通试验原醛症的分型诊断双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺CT易漏诊直径1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78%，特异性75%原醛症分型需要的检查建议所有原醛患者行肾上腺CT检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌不同类型原醛的常见CT表现醛固酮腺瘤：低密度结节(通常直径2cm)特发性醛固酮增生症：双肾上腺正常或结节样改变分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：通常直径4cm，偶而直径较小MRIvsCT在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于CT且费用昂贵原醛定位：肾上腺静脉采血检查（AVS）ADRENALVENOUSSAMPLING(AVS)•外周静脉与同侧肾上腺静脉同时取血采样，两侧肾上腺静脉分别采样•肾上腺静脉需多点采样•尽量避免使用血管造影剂•每点血样均测醛固酮、cortisol采血部位AVS中检测cortisol意义•Cortisol浓度作为AVS中采样准确与否的标志[Cortisol]肾上腺[Cortisol]外周3=正确样本[Cortisol]肾上腺[Cortisol]外周3=错误样本•LAldo/LF与RAldo/RF比–大于4，为优势分泌–小于2，为均等分泌–2～4，不均衡分泌，随访AVS-EXAMPLEAldo(ng%)Cortisol(ug%)A/Cratio9681835.321.316.61.3149611201.321.416.51.3LeftAVPVPVRightAVDIAGNOSIS-LEFTAPA原醛治疗手术治疗内科治疗安体舒通25-50mg/day、阿米洛利几种常见继发性高血压肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质Cushing综合征病因分类ACTH依赖性Cushing综合征非ACTH依赖性Cushing综合征Cushing病异位