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【编号】3.26.4.1【手术名称】颈椎前路椎间盘切除及融合术【英文名称】anteriorcervicaldiscexcisionandfusion【别名】颈椎前路椎间盘摘除及融合术；前路颈椎间盘切除及椎间融合术；颈椎前路椎间盘切除椎间融合术；经前路颈椎椎间盘切除、椎体间植骨融合术【ICD编码】80.5101【概述】颈椎病的手术可分为颈前路、侧前路减压和后路椎板切除、半椎板切除及椎板成形术。手术相关解剖见下图(图3.26.4.1-1～3.26.4.1-3)。【适应证】1.单节段脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病，非手术治疗不能缓解者,且症状和体征逐渐加重。2.脊髓型颈椎病，在短期内急剧加重，应尽早手术。3.突发性颈椎病或因外伤诱发，造成四肢瘫痪。4.颈椎椎间盘突出症起病重或进行性加重，非手术治疗不能缓解者。【禁忌证】1.全身情况差，或合并有重要脏器疾患，不能承受手术创伤者。2.合并颈椎后纵韧带骨化等其他疾患。3.诊断不明确，虽有类似颈椎病症状，但影像学检查和神经系统检查均有疑问者。4.高龄病人，丧失正常自理能力，不能配合术前准备和术后处理者不宜手术。5.颈椎病病程长，合并四肢瘫痪，肌肉萎缩、关节僵硬，表明脊髓损伤严重，即使减压，脊髓功能也难以恢复。【术前准备】1.推移气管和食管训练特别对于术中采用颈神经浅丛阻滞麻醉者，术前必须训练推移气管和食管。颈前路手术入路系经颈内脏鞘与血管神经鞘间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方或侧前方。如果术前牵拉不合要求，术中可因无法牵开气管而被迫中止手术。如果勉强进行，则可能损伤气管或食管，甚至引起术后喉头痉挛、水肿(图3.26.4.1-4)。训练方法是患者或他人用2～4指在皮外插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘间隙处，持续性向对侧推移。开始时每次持续10～20分钟，此后渐增加到30～40分钟，而且必须将气管牵拉过中线，训练3～5天，即能适应。这种牵拉易刺激气管引起反射性干咳等症状，必须反复向患者交待其重要性。2.卧床排尿、排便训练术后将有数日卧床，为减少因术后排尿、排便困难，以及插导尿管后引起的尿路感染，在术前必须进行床上排尿、排便练习。【麻醉与体位】因需施行术中复位，牵拉较剧烈，以气管插管全身麻醉为宜。如单纯行颈椎前路减压术，亦可采用颈丛麻醉。患者仰卧于手术床上，双肩垫以软枕，头颈自然向后仰伸，颈后部放置沙袋或一包类似海绵的软木枕头，后枕部垫以软头圈，头两侧各放置小沙袋防止术中旋转。避免在麻醉过程中患者头颈过度后仰，以免加重脊髓损伤。如术前已行颅骨牵引，则颅骨牵引弓不要去除。【手术步骤】1.切口对于施行术中复位者，多采用颈前路右侧斜行切口，此切口视野开阔、切口松弛、利于术中牵拉。单纯行前路减压者，则可以采用颈前路右侧横切口，此切口疤痕较小，术后外观较好。切口长度一般为3～5cm。2.椎体和椎间盘前方的暴露切开皮肤和皮下组织，切断颈阔肌，止血后在颈阔肌深面做钝性和锐性分离，上下各2～3cm，扩大纵向显露范围。胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘之间较宽松，是理想的手术进路。准确确定颈动脉鞘和颈内脏鞘，以有齿长镊提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜并剪开，并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开。该部为一疏松的结缔组织，很容易分离。于颈内脏鞘外侧可见肩胛舌骨肌，可从其内侧直接暴露，也可从其外侧进入。术中以示指沿已分开的间隙做钝性松解，再轻轻向深部分离抵达椎体和椎间盘前部。当甲状腺上动脉显露时，在其上方可见喉上神经。如未见到，也不必探查和游离，以免损伤。颈内脏鞘和颈动脉鞘分离后用拉钩将气管、食管向中线牵拉，颈动脉鞘稍向右侧牵拉，即可抵达椎体和椎间盘前间隙。用长镊子提起椎前筋膜后逐层剪开，然后纵行分离此层筋膜，向上下逐渐扩大暴露椎体和椎间隙，通常为1或2个椎间盘。两侧分离以不超过颈长肌内侧缘2～3mm为宜，若向侧方过大分离则有可能损伤横突孔中穿行的椎动脉及交感神经丛。3.定位新鲜颈椎外伤有椎体骨折或前纵韧带损伤者，凭直观观察即可定位。对陈旧性骨折或单纯椎间盘损伤者，直视下有时难以分辨，最可靠的方法是以注射针头去除尖端保留1.5cm长度，插入椎间盘，摄全颈椎侧位X线片，根据X线片或C臂机透视定位。4.撑开椎体、复位欲施行术中复位，必须有颈椎前路椎体撑开器。于脱位节段上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，向上下两端撑开(图3.26.4.1-5)。对于新鲜颈椎骨折脱位，已行后路手术复位者，撑开椎体有利于使损伤的椎间隙高度恢复，减轻对脊髓的压迫，并在行椎间盘切除时有利于操作。对于未复位者，撑开椎体一般可以实现经前路的复位，甚至对于陈旧性骨折脱位者，有的亦可以实现复位。对于无法复位者，可单纯行前路减压术。5.摘除椎间盘I形或Z形切开前纵韧带，向两侧剥离，显露椎间盘的纤维环外层。用长柄尖刀切开纤维环，深度以2～4mm为宜，并上下钝性剥离分开。髓核钳通过纤维环切口伸入椎间隙，由浅入深，从一侧到另一侧分次摘除髓核(图3.26.4.1-6,3.26.4.1-7)。用力要缓慢，钳口不宜张太大。若椎间隙狭窄，髓核钳不易伸入，可用椎体撑开器适当扩张椎间隙，或嘱台下人员牵引患者枕颌部。要严格掌握髓核钳进入椎间隙的深度，髓核钳伸入椎间隙的深度一般控制在20～22mm。过浅则无法夹取突出的髓核，过深容易损伤脊髓。为防止髓核钳伸入过深，造成脊髓损伤，可在髓核钳的头端套一皮套作为深度标志。接近椎体后缘时改用刮匙，将残余的椎间盘组织和软骨板刮除。用神经剥离器探查，至椎体后缘与硬膜外间隙通畅，无残余致压物，此时减压已彻底。6.取骨和植骨于左侧髂嵴处用骨凿切取一小块植骨块(图3.26.4.1-8)，修整规则。将椎间隙上下方的终板软骨刮除、直至有渗血止。将植骨块的松质骨面分别朝向上下方，用槌骨器击入椎间隙，植骨块末端比椎体前缘低1～2mm，植骨块底部与椎管前壁保持4～5mm间隙(图3.26.4.1-9)。松开椎体撑开器，使植骨块嵌插紧密。7.固定对于未行后路复位固定者，必须辅以颈椎前路钢板固定。用一短钢板固定脱位的椎体，使颈椎前柱获得即刻的稳定效果。否则脱位破坏了后柱稳定性，前路减压术又破坏了前中柱稳定性，颈椎的三柱稳定性均遭到破坏，植骨难以达到骨性愈合。对于后柱已稳定者，条件许可时，最好亦加用颈椎前路钢板(图3.26.4.1-10)。8.缝合切口用冰生理盐水反复冲洗创口，缝合颈前筋膜，放置半管引流条1根，逐层缝合关闭切口。【术中注意要点】1.显露过程必须注意解剖层次，准确辨认，是防止血管神经及颈内脏器官损伤的关键。颈动脉鞘位于切口显露部的外侧，牵开气管、食管后，应注意甲状腺血管，尽可能不结扎该血管。2.准确定位是在充分显露的基础上进行的。定位方法很多，但以术中拍摄颈椎侧位片最可靠。3.前路椎体撑开复位时，注意避免撑开力量过大，不要强行复位，以免损伤脊髓和韧带。对于无法复位者可只行前路减压术。4.切除椎间盘时应逐步进行，因椎间盘已有突出，压迫脊髓，动作粗暴易加重脊髓损伤。5.移植骨块不可过小，植入时必须锤击紧密，否则易造成植骨块的脱落，导致脊髓压迫。6.强调发挥椎体撑开器和颈椎前路钢板的作用。【术后处理】1.术后24～48h后拔除引流条。2.术中如对硬膜扰动较多，术后应用地塞米松20mg、呋塞米20mg，5～7d停药。适当应用抗生素预防感染。3.对于使用内固定者颈托保护4～6周。无内固定者，则以颌颈石膏外固定3个月，至植骨愈合。【主要并发症】1.脊髓和神经根损伤严重的并发症，严重者可导致瘫痪，甚至死亡。2.椎动脉损伤严重的并发症，如处理无效可致死。3.食管、气管损伤多由过度牵拉所致，深部操作时也可造成误伤。此种并发症少见，但却可引起纵隔感染，病死率相当高，故必须引起足够警惕。4.术后局部血肿形成是严重并发症。一般在术后12小时内发生，严重者可引起窒息，术后必须严密观察。5.喉上神经、喉返神经损伤结扎、切断一侧的甲状腺上血管时可能导致同侧喉上神经损伤，将气管、食管牵开时可能会牵拉对侧的喉上神经，术后出现饮水呛咳，后者一般数日后都能恢复。处理甲状腺下血管时可能损伤喉返神经，一侧喉返神经损伤可导致声音嘶哑、憋气，多为暂时性，一般伤后1～3个月内恢复6.脑脊液漏硬膜破损导致的脑脊液漏，促进感染的发生并易于向中枢神经系统蔓延，妨碍切口愈合甚至引起切口裂开，也可引起颅内压降低及体液丧失。预防脑脊液漏的关键在于术中应用显微外科技术，避免不必要的硬膜损伤；如需打开硬膜，术后持续腰穿引流脑脊液3～4天，小如针孔的硬膜破损经此处理常可自行愈合，而较大的缺损往往需应用筋膜片或纤维蛋白胶进行修补。7.植骨块脱落是严重的并发症。修整后的植骨块应较骨窗长2mm，嵌入时撑开颈椎，使椎间隙稍加扩大。嵌入骨块后，活动颈椎，观察植骨块是否松动，如有松动，则再行嵌入或修整后再行嵌紧。8.植骨不愈合极少发生。只要术中正确处理终板、植骨块及有效内固定，术后进行有效制动，就可以将此并发症减至最低。9.感染颈椎前路手术切口感染率不高，但切口感染可蔓延至椎管、脊髓等而导致严重后果，所以必须注意预防。严密修补硬膜和缝合切口防治脑脊液渗漏和切口裂开，消灭残腔等是防止术后感染的关键。【述评】