PTCD

梗阻性黄疸的介入治疗消化科张凯一、梗阻性黄疸黄疸的概念黄疸，即高胆红素血症，是指血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。黄疸可由出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍引起。伴随症状(1)伴腹痛；常见疾病包括病毒性肝炎；胆石症患者；胆道蛔虫病；溶血性黄疸；胰头癌；肝癌、肝脓肿，肝癌引起的肝破裂。(2)伴其他消化道症状：常有食欲减低、上腹饱胀、长时间乏力、纳差，体重减轻(3)伴尿和粪便颜色改变：(4)伴发热：常见疾病包括病毒性肝炎，恶性组织细胞增多症，溶血性黄疸，肝癌等恶性肿瘤均可伴有高热。(5)伴皮肤瘙痒：见于胆汁淤积性黄疸、肝细胞性黄疸。(6)伴消化道出血、鼻出血、水肿、腹水及神经精神异常。黄疸的分类当血液中的红血球死亡，红血球中血红蛋白的血红素会于肝脏的库弗氏细胞及脾脏被转化为胆红素，胆红素经肝脏处理后随胆汁分泌至十二指肠，最后透过消化系统与粪便一同排出体外，黄疸可根据上述的血红素代谢过程分为三类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸胆道梗阻的定义在整个管腔系统中的任何部位发生胆管腔内的病变或管腔外病变压迫造成管腔狭窄或阻塞，同时也使肝内外胆管扩张即为胆道梗阻胆道系统结构胆道梗阻的影像学改变一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张表现为条状、分支状或圆点状的水样低信号边界清楚，无强化。肝外胆管（包括肝总管及胆总管）直径在7~9mm时，可疑有肝外胆管扩张，需结合临床来判断有无肝外胆管扩张。大于1cm时，即有肝外胆管扩张。胆道梗阻的影像学改变胆道梗阻的影像学改变•局限性肝内胆管扩张——肝管或肝内胆管大分支阻塞肝内左右肝管扩张，胆总管正常——肝门部梗阻胆囊扩张，胆总管正常——胆囊管阻塞胆总管和胰管均扩张——壶腹部阻塞梗阻平面的判断良恶性梗阻的鉴别良性梗阻恶性梗阻病因炎症、结石、疤痕胆管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻扩张程度轻度—中度中度—重度形态枯枝状或残根征软藤状扩张比例肝外扩张比肝内明显肝内外一致阻塞程度多不完全多较完全狭窄形态逐渐变细的狭窄不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲枯枝征软藤征良恶性梗阻的鉴别1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管2.炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、3.术后胆管狭窄、胆总管周围粘连4.遗传：先天性胆道闭锁5.良性肿瘤：腺瘤、乳头状瘤、囊腺瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等。6.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫良性梗阻的病因胆道结石胆道蛔虫症1.肝癌肝门部癌2.胆总管癌胆囊癌发现既已晚期3.壶腹周围癌黄疸出现较早4.胰头癌（最多见）5.十二指肠乳头癌6.腹腔内淋巴结转移周围脏器肿瘤压迫恶性梗阻的病因肝内（左叶多见）胆管癌肝门区胆总管其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约占50%。病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性黄疸。胆管癌胆管癌胆管癌所致胆道梗阻的影像表现：Ÿ肝内外胆管扩张的部位、形态及程度。Ÿ在MRCP和PTC造影上同时可见胆管狭窄或完全中断，梗阻端呈锥形或不规则形。1、肿块轮廓不规则，与正常胰腺分界不清。2、动态增强早期肿瘤强化不明显，而正常胰腺组织强化，二者形成明显对比，增强扫描中后期肿瘤的强化表现各异。总体上大肿瘤保持低信号。3、胰头癌还可出现双管征（胆管和胰管扩张）。4、肿瘤侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等。胰腺癌胰腺癌胰腺癌梗阻性黄疸的危害梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外，多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。尤其是机体免疫系统受到抑制。二、经皮肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）1.恶性阻塞性黄疸减压2.恶性阻塞性黄疸术前减压3.胆管良性狭窄2020/5/525适应症PTCD器材1.穿刺针PTCD器材1.穿刺针2.弯套管3.导丝PTCD器材4.扩张器PTCD器材引流管PTCD器材（一）外引流1.穿刺肝内胆管；2.经穿刺针放入导丝至狭窄近端；3.经导丝放入有侧孔的导管；4.拔出导丝即行外引流PTCD手术方法（二）内引流方法基本同外引流，但引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内（。留于体外的引流管在贴近皮肤处切断，用缝线缝于皮肤上，用消毒纱布包扎。内引流避免丧失胆汁和感染的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜。如引流管阻塞，流通不畅，可经原途径调换新引流管。PTCD手术方法1.穿刺肝内胆管；2.导丝通过狭窄段；3.有侧孔导管头端通过狭窄段；4.狭窄段上下导管均有侧孔即可行内引流PTCD手术方法2020/5/534PTCD手术方法PTCD术中、术后造影PTCD术中、术后造影PTCD术中、术后造影PTCD术中、术后造影PTCD术中、术后造影PTCD术中、术后造影PTCD术中、术后造影PTCD术中、术后造影CompanyLogo