经颅多普勒(TCD)

经颅多普勒(TCD)定义TCD是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底动脉环上各主要动脉血流动力学及血流生理参数的一项无创伤性的脑血管疾病检查方法。由于其仪器简单，操作便利，重复性好，反映面广，成为目前脑血管疾病诊断的重要手段。多普勒效应是指观察者对超声波源作相对运动时，观察者接收到的超声回波频率和波源发出的频率并不相同的现象。当两者互相接近时，接收到的频率升高，当相互离开时，接收到的频率降低，并可利用一定的数学公式，计算出物体移动的速度。当用一束超声波射向血管，由于血液内红细胞的流动，通过红细胞的散射而接收到的信号频率与发射频率不同，同样适用于多普勒效应，可用此法来测定血流的方向和流速。一、颅内血管检测窗颅内血管处于密闭的较厚骨质的颅骨所包围的腔内,由于颅骨较厚,骨质致密,对超声能起严重的衰减作用,以致超声束较难通过颅骨进入颅内,给超声对颅内血管的检测带来困难.但近年来许多学者发现,颅骨的致密度,厚薄并不完全一致,在一些较薄的,骨质密度较低的地方,超声波能穿过颅骨进入颅内,记录血管的搏动.此外,颅骨也存在一定的自然孔道,通过这些孔道,超声较易进入颅内.因此,TCD检测时,首先要确立一个经颅的超声窗.目前公认的三个窗:颞窗眼窗枕窗1.颞窗在颧骨的顶部即眼眶外缘至耳翼之间ICA终末段MCAACAPCA2.眼窗经眼眶途径，通过视神经孔ICA虹吸段OA3.枕窗经枕骨下枕骨大孔的途径，颈后部正中线枕骨粗隆下3－3.5cmVABAPICA二、颅内血管检测的判别1.血管的深度：每根血管与颅骨间形成了一定的空间距离。由于各血管的行径与分布的不同，从头颅表面到各血管的的距离都有一定的范围，根据这距离的不同可以对颅内血管作出判别，作为各脑血管检测的取样深度。取样深度：MCA:4－5.5cmICA终末段：5.5－6.5cmACA:5.5－7.5cmPCA:6－6.5cmVA:5.5－7cmBA:7.5－8cmOA:4－4.5cmPICA:5－6cm2.血流方向：血流方向朝向探头，多普勒频谱图上显现出正向频谱；血流方向背向探头，多普勒频谱图上显现出负向频谱。ACAICAMCAPCA(P1段)PCA(P2段)BAPICAVAVA:负向PICA:正向BA:负向PCA(P1段):正向PCA(P2段):负向ICA:正向MCA:正向ACA:负向3.辅助试验：1)压颈总动脉试验：用手指压迫同侧颈部的颈总动脉，阻断其血流3－5秒，然后放开颈动脉，观察在压迫前、中、后的频谱的变化。鉴别多普勒血流信号是来自颈内动脉还是基底动脉系统。如果来自颈内动脉系,血流信号减弱甚至消失,当放开时,血流恢复,血流信号随之恢复,甚至代偿性增高.如果来自椎基底动脉系,血流信号不受影响.2)光刺激试验：大脑皮质视觉中枢的血供来自于PCA，当视觉中枢的活动加强时，其PCA供血亦增加，利用光刺激方法来观察PCA的血供变化，从而来识别PCA。光刺激后血流速度增加10－20％，表明为PCA的血流信号。三、经颅多普勒检测的结果分析1.音频：正常音频：无杂音噪音性杂音乐音性杂音2.频谱：正常频谱图像是由一系列连续而有规律，与心动周期一致的脉搏波动图组成，其形态类似于一个直角三角形。每个频谱占据一个心动周期包括心室的收缩期与舒张期。S1S2DS1S2频窗：高频信号与低频信号在频谱上不同的部位分布，高能量的信号属高频率，集中于周边部位，色彩深红，低能量的信号属低频率，集中于下边，色彩较淡，低频信号分布区称为频谱的窗口，即频窗。频窗的形成主要是由于血液在血管内的层流所引起。S1S2D频窗频宽是指从零基线到最高血流速度之间的速度分布范围。频宽3.参数分析：1）血流速度：在频谱图像上以频宽的高低来显示。VP:收缩期血流速度VE:舒张末期血流速度VP＋（VEx2）VM:平均血流速度VM＝3特点：a：随年龄增长，血流速度下降，脑充盈度降低及血管口径增大是导致老年人血流速度下降的原因。b：速度的高低有一定的顺序：MCAACAICABAPCAVAPICAC：两侧对称：同一动脉同一部位及深度的血流速度差13cm/s。•血流速度增快1全部受检血管血流速度均增快：多见于颅外原因，如心输出量增大，重度贫血，甲亢，发热等．２一支或数支血管非局限性血流速度增快：多见于ＳＡＨ或颅脑损伤后的脑血管痉挛，ＡＶＭ的供血血管，颈内动脉海绵窦瘘等．３一支或数支血管局限性血流速度增快：提示该处存在有狭窄，多见于脑动脉粥样硬化，脑动脉炎，烟雾病等．•血流速度减慢1全部受检血管血流速度减慢：多见于颅外原因，如心输出量明显减低，血黏度增高，低血压，休克和颅内压增高等．２严重狭窄（大于９５％）时狭窄段血流速度减低，频谱形态完全丧失．３颅内某支动脉严重狭窄或闭塞时，狭窄远端的多普勒信号减弱，血流速度减低或消失．４脑底动脉扩张．2）搏动指数（PI）：反映血管顺应性和血管弹性的指标。PI的增高或减低主要取决于舒张末期流速的高低．VPVEPI＝VM正常值：0.65-1.052）阻力指数（RI）：反映脑血管舒缩状况和阻力状况的指标。VPVERI＝VP正常值：0.40-0.703）S/D：评价血管顺应性。VPS/D＝VE正常值：3四、临床意义1.血管痉挛：往往是一种功能性变化，其结果可造成脑血管的口径变小，使血流速度增高。1）多根血管流速增快，较少出现单根血管流速的变化。2）痉挛引起的高流速往往是整支血管。3）动态反复检查或应用解除血管痉挛药物，痉挛会解除，V转为正常。4）不会出现脑动脉硬化的频谱特征。2.血管狭窄：器质性改变，多数是由于脑动脉硬化形成的粥样斑块造成血管管腔狭窄变小，血流通过狭窄处时，往往会引起血流速度的增高。1）单根或少数血管出现高流速的变化。2）狭窄往往是节段性的，即在某支血管的某个节段出现高流速。3）动态反复检查或应用解除血管痉挛药物，高流速往往是持续性，不易转为正常血流速度。4）往往有脑动脉硬化的频谱特征。鉴别：1.节段性和整支血管2.多根和单根或少数血管3.应用药物或动态反复检查4.脑动脉硬化的频谱特征3.脑动脉硬化症：1）频谱图像改变：a：收缩峰S2S1，S2与S1融合，伴VE降低单纯S2S1，S2与S1融合，无VE降低，不表明脑动脉硬化，而是血管的年龄因素所致b：收缩峰S1极陡直，S2不明显，VE明显降低，为高阻波形，为典型的中重度脑动脉硬化。2）血管弹性指标的异常：PI、RI、S/D增高3）血流速度的改变：a：VP的改变：a1：VP降低：绝大多数可以检测到多支血管VP的降低，表明脑动脉硬化引起脑供血不足。VP降低发生率极高；VP降低往往发生于多支血管a2：VP增高：有时可见到某支血管VP增高，提示血管有狭窄存在。VP增高的发生率远远低于VP降低；VP增高往往发生于单支血管b：VE的改变：VE降低诊断标准：1.频谱图像的变化2.频谱的血管弹性指标变化3.出现高阻波形4.血管性头痛：1）单纯的VP增高：单支或多支血管的VP增高，而VE、VM及其它参数正常，频谱图像亦正常，表现为脑血管痉挛的多普勒频谱图像。2）单纯的VP降低：单支或多支血管的VP降低，而VE、VM按比例降低或正常，但其它参数正常，频谱图像亦正常，表现为脑供血不足或脑血管扩张的多普勒频谱图像。3）同名血管两侧血流速度不对称：诊断标准：单纯的VP增高单纯的VP降低同名血管左右两侧血流速度不对称5.动静脉畸形：先天性脑血管发育异常，在胚胎早期，如脑血管发育受到障碍，而不形成毛细血管网，使脑动脉与静脉不通过毛细血管网而直接沟通，形成动静脉畸形。供血动脉的血流阻力降低，形成脑病变区的动脉压下降，而周围由于压力高于病变区，血液较多的流向病变区，造成盗血现象。1）VP增高：VP增高伴VM及VE增高；VP中高度增高，高于正常速度的1-2倍2）弹性指标降低：PI、RI、S/D明显降低3）频谱形态：低阻波形4）出现盗血现象：反向血流6.VBI1）椎基底动脉系VP降低：是诊断VBI的主要依据。a：可以是整个椎基底动脉系VP降低，也可以是椎基底动脉系某支或多支血管VP降低。b：VE多数正常或轻度降低，PI、RI、S/D可在正常范围，少数PI、S/D增高。c：颈内动脉系VP可在正常范围，少数可出现单支或多支血管VP降低。2）部分患者除椎基底动脉系VP降低，还伴有脑动脉硬化的频谱特征，如收缩峰园钝、S2S1、弹性指标异常，表明有脑动脉硬化现象，而VBI可能是由椎基底动脉硬化所致。3）少数患者除椎基底动脉系血管有硬化的特征外，同时出现VP增高，表明有狭窄存在，一般是在椎基底动脉系单支或少数血管中出现，说明VBI可能是由椎基底动脉狭窄所致。诊断标准：1.椎基底动脉系血管1支或多支VP降低，不管频谱形态正常与否，结合临床诊断为VBI。2.椎基底动脉系血管出现脑动脉硬化的频谱图像，且弹性指标有一项以上增高，VP同时降低，可诊断为VBI伴脑动脉硬化。3.椎基底动脉系血管出现脑动脉硬化的频谱图像，且弹性指标有一项以上增高，并有1支或几支血管的VP明显增高，可诊断为椎基底动脉硬化伴狭窄，表明VBI是由椎基底动脉硬化、狭窄所引起。７.SAH的脑血管痉挛(CVS)监测1)SAH后的严重并发症CVS严重脑缺血脑梗死DSA报告CVS多发生在SAH后2-17天，高峰期7-12天．２)CVS的TCD监测确定监测血管：双侧MCA为最佳血管选择．确定监测时间：根据病情选择间隔一段时间监测或连续监测．血管痉挛的TCD诊断标准：MCA峰值流速（国内）轻度痉挛:140-170cm/s；中度痉挛：170-200cm/s；重度痉挛:大于200cm/s血管痉挛的频谱及音频变化：频谱：收缩峰高尖，弹性指标增高明显．音频：噪音性杂音(涡流信号)，乐音性杂音颈内动脉颅外段血流变化：严重血管痉挛，颅内动脉流速持续升高，血管阻力不断增加，颈内动脉颅外段血流速度减低，MCA与颈内动脉颅外段血流速度比值增加，大于３．８.微栓子监测：不仅可以筛选急性脑血管病的高危病人、预防和减少脑血管病的发病率，而且在心脏和颈动脉手术中监测，可以减少脑血管病并发症的发生，提高手术的安全性，对于脑血管病患者亦可根据栓子检测的存在、数量等决定治疗方案，如抗凝治疗。微栓子产生的原理：微栓子颗粒较血流中红细胞体积大，当它在血流中通过时能被超声探头检测到．该颗粒的超声信号较周围红细胞强．在蓝色多谱勒血流背景信号上出现的一个红色高强度信号．1）信号持续时间短暂，0.01S－0.1S2）高强度信号3）信号是单向的，在频窗之上，与血液多普勒频谱方向一致，气体栓子可以是双向的。4）音频信号和谐，有鸟鸣样吱声或哨笛声。5）栓子信号在心动周期内随意出现．谢谢！