甲状腺疾病的放射性核素治疗

放射性核素治疗甲状腺疾病第三军医大学一院内分泌科放射性核素治疗（radionuclidetherapy)是利用放射性核素在衰变过程中发射的核射线（主要是β射线）的辐射生物效应来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法。自1942年由Herth等开创本方法以来，以有60年历史，因其有自己独特的优势，为通常临床难以治疗或不能获得满意疗效的多种疾病提供了较为有效的治疗手段。我国131I治疗甲亢的现状1958年开始131I治疗甲亢，已有55年历史全国多数核医学科均已常规开展积累了丰富的经验，有一定的影响取得了一定的成绩，但存在许多的不足科学在发展，观念在更新，需要进一步规范131碘到病除131I治疗后前位后位治疗前前位后位中华医学会核医学分会普查结果开展单位年治疗总量甲亢年治疗量甲癌年治疗量2003年518165,07888,09726532009年549656,615473,535(增加5倍）14072占总量%72.1%2.1%甲亢年治疗量超过万人次以上的省份有：广东25110，四川15526，广西12629，湖北11691，吉林10650，甲亢年治疗量较多的单位有：核工业416医院8235解放军321医院5000枝江市人民医院3778梅州市人民医院3714解放军303医院3260哈尔滨医大二院3260李亚明教授提供按我国甲亢患病率1%计算，接受131I治疗的患者为3.62%。153Sm/89Sr治疗骨转移癌125I/103Pd粒子治疗恶性肿瘤32P胶体腔内治疗原发性骨髓增生性疾病放射免疫治疗冠脉内照射治疗血管再狭窄……核素放射治疗治好了我老爸的甲亢！一、131I治疗甲状腺功能亢进抗甲状腺药物、手术和131I是治疗甲状腺功能亢进症较为有效的方法。抗甲状腺药物疗效尚可、较安全，很少引起持久性甲低；但疗程长，可出现白细胞减少、肝功能受损和过敏反应，复发率高。甲状腺疾病的131I治疗(TherapyofThyroidDiseasewith131Iodine)外科手术治疗复发率低，但可导致一些并发症的发生及产生手术瘢痕。131I治疗治疗甲状腺功能亢进症已有国内外大量临床应用证明具有简便、安全、疗效确切、复发率低、并发症少和费用低等优点，是放射性核素治疗最成熟和应用最广泛的方法。（一）治疗原理碘是合成甲状腺激素的主要物质之一，甲状腺细胞通过钠/碘共转运子（Na+/I—symporter,NIS)克服电化学梯度从血循环中摄取并浓聚131I。甲状腺功能亢进症之病人的甲状腺NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。131I在甲状腺组织内的有效半衰期约为3.5—4.5天，131I衰变发射的β射线在组织内平均射程为1mm，所以β粒子携带的能量几乎全部释放在甲状腺组织内，对甲状腺周围的组织和器官影响较小。由于β射线在组织内有一定射程，将产生“交叉火力”作用(CROSSFIRE)，使甲状腺中心的组织接受来自四周的辐射，而表面的组织则只接受来自甲状腺腺体内的辐射。甲状腺周围组织不摄取131I，不会对甲状腺表面的组织形成辐射。甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体表面，如给予适当剂量的131I，利用放射性“切除”部分甲状腺组织的同时保留一定量的甲状腺组织，使甲状腺功能恢复正常，以达到治疗目的。口服131I后2～4周，甲状腺组织出现水肿、变性、上皮肿胀并有空泡形成和滤泡破坏等改变，腺体中心部分的损害更加明显；2～3月有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。131I治疗甲亢疗效约于2周后出现，可持续2～3月，甚至更长时间，所以一般应在3～6月后才能对疗效作出评价。（二）适应症和禁忌症1、适应症(Indication)（1）年龄不限，甲状腺中度弥漫性肿大且病情中等的甲亢患者。（2）抗甲状腺药物疗效差、过敏或治疗后复发的患者。（3）有手术禁忌症，不愿手术或术后复发的患者。2、相对适应症（1）未成年的青少年患者：一般不首选131I治疗。当各种原因不能用抗甲状腺药物或手术治疗或治疗无效时，可考虑131I治疗。（2）结节性甲状腺肿伴甲亢：结节性甲状腺肿是手术适应症。甲状腺“温结节”伴甲亢患者，若不能手术治疗，可考虑131I治疗；甲状腺“热结节”伴甲亢患者，可131I治疗。但甲状腺“冷结节”，则以手术治疗为宜。（3）甲状腺明显肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者：首选手术治疗。若患者拒绝手术或有手术禁忌症者仍可考131I治疗。（4）白细胞或血小板减少的患者：通常白细胞3.0×109/L，血小板5.×1011/L,仍可考虑131I治疗。（5）重度甲亢患者应先用药物控制病情，然后用131I治疗。（6）甲亢合并心脏病或有活动性肺结核或严重肝、肾功损害的患者：先控制好病情，然后再行131I治疗。（7）甲状腺131I有效半衰期小于3天（3.5-4.5）的患者，最好不用131I治疗。3、禁忌症(Contraindication)（1）妊娠或哺乳期患者。计划在4-6月内怀孕的女性患者。（2）新近发生心肌梗死的甲亢患者。适应证小结Graves甲亢患者均适用131I治疗。1.抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;2.病程较长或中老年患者;3.对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应;4.甲亢合并肝功能损伤;5.甲亢合并白细胞或血小板减少;6.甲亢合并心脏病;7.其他特殊类型甲亢。有关相对适应症讨论①关于年龄：目前认为青少年甲亢患者如药物治疗效果差，出现药物反应，或复发，可行131I治疗。②甲状腺明显肿大：131I治疗巨大甲状腺肿，未见由于甲状腺肿大而导致压迫和阻塞症状加重的报道，所以现在认为131I治疗巨大甲状腺肿是安全、有效的方法。（剂量与甲减）③甲亢患者白细胞或血小板减少，不能服用抗甲状腺药物治疗，亦不益行手术治疗。131I治疗甲亢不会导致白细胞或血小板降低，所以这类病人在加强支持治疗及严密观察下，可选择131I治疗。④甲亢合并肝功损害的患者，抗甲状腺药物可加重肝功损害，甲亢所致代谢障碍亦是肝功损害的原因之一，所以及时控制甲亢才能防止肝功进一步恶化和促进肝功恢复正常，现认为131I治疗是最佳选择。⑤甲亢伴严重突眼的患者研究显示，131I治疗甲亢，40%患者突眼得以改善，25%患者突眼加重，所以现在多数学者认为甲亢伴严重突眼不是131I治疗的禁忌症。严重突眼慎用！(三）治疗方法1、治疗前准备(PatientPreparation)（1）停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物两周以上。一般情况下嘱患者停服MMI2～7d,PTU2～4周,特殊情况需作针对性处理。嘱患者禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。（2）进行体检和血尿常规检查，必要时进行肝功和心电图检查；心率过快者，可给予β受体阻滞剂。（3）查血中FT3、FT4和TSH水平；测定甲状腺131I摄取率和有效半衰期；通过甲状腺显像或超声检查，结合扪诊确定甲状腺重量和有无结节。（4）治疗前向患者讲清疗效、可能出现的反应、注意事项，以及可能出现的并发症和预防方法等。要求签署知情同意书。2、治疗剂量的计算和确定(Doseselection)计算和确定131I治疗剂量的方法较多，但尚无统一的方法，现介绍目前最常用的方法。标准剂量法：根据不同患者的具体情况，如是初次治疗还是治疗后复发（包括术后复发、药物治疗后复发或131I治疗后复发等）以及患者的年龄和对131I治疗的敏感性等，根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：①低剂量为111～148MBq（3～4mCi）；②中剂量为185～222MBq（5～6mCi）；③高剂量为259～296MBq（7～8mCi）；每次治疗间隔至少三个月以上，一般在六个月以上。131I治疗甲状腺功能亢进症，约5～12mCi；131I治疗自主性甲状腺腺瘤,约15～30mCi；131I治疗分化型甲状腺癌转移灶,约100～200mCi;具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划甲状腺吸收剂量（Gy）×131ITp（d）×甲状腺重（g）×37131I治疗量（Bq）=————————————————————————————1.2×131ITeff（d）×甲状腺131I最高摄取率（%）按甲状腺吸收剂量计算:一般为60～80Gy(6000～15000rad)Tp………物理半衰期Teff……有效半衰期1.2为37KBq(1Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或Ci）×甲状腺重（g）131I治疗量（Bq）=————————————————————————————甲状腺131I最高摄取率（%）按每克甲状腺摄取活度计算:一般为70～120Ci131I/g该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算；若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff加以矫正。3、影响和确定治疗剂量的因素（1）甲状腺的大小和重量：甲状腺越大越重，治疗剂量相应增多。确定重量的方法有①触诊法；②核素显像法③超声法。（2）甲状腺最高摄131I率和有效半衰期。（3）个体敏感性：年龄和病程长短，初诊或复诊，术后复发。（4）甲状腺肿的类型和甲状腺质地。4、给药方法：空腹口服131I，2小时后方可进食。131I治疗剂量可一次全量给予或分次分量给予。一次全量给予疗程短，疗效好，所需131I总剂量小，但甲减发生率较高。而分次分量给予疗程长，疗效差，所需131I总剂量大，但甲减发生率较低。现多采用一次全量给予方法。若给予量大于15mCi，则宜分次分量给予。5、重复治疗及治疗剂量的确定：131I治疗半年后确定为无明显疗效或加重的患者，有好转而未痊愈的患者，都可行131I治疗。对无明显疗效或加重的患者及复发的患者应适当增加131I治疗剂量；对有好转而未痊愈的患者131I治疗剂量宜适当降低。少数患者经多次131I治疗后才获治愈。6、治疗后注意事项：服131I后，应于2小时后方可进食，以便充分吸收；嘱患者注意休息，防止感染、劳累和精神刺激，以免病情加重；服131I后2周内不用含碘的药物和食物，病情较重者服131I后2～3天可给予抗甲状腺药物以减轻症状；不要挤压甲状腺；女性服131I后半年内不应怀孕；应告诉病人131I治疗发生疗效的时间及复查的时间;一旦发现误服过大剂量131I后，应立即口服复方碘溶液并多饮水，加速排泄。7、综合治疗措施：前后药物：如131I治疗前先用抗甲状腺药物控制病情后再行131I治疗，也可于服131I后2～3天给予抗甲状腺药物治疗，直到131I治疗发生明显疗效为止；131I治疗前后，都可给予β受体阻滞剂控制心率过快，肌肉震颤等症状和体征；在131I治疗前就有明显突眼的患者，应同时给予糖皮质激素类药物。（四）疗效评价和随访口服131I后，一般要2～3周才开始出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。2～3月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例131I的治疗作用可持续到半年。一个（一次）疗程治愈率50%～80%，有效率95%以上，无效率2%～4%，复发率1%～4%GD效果较好，结节性或过大过硬者常需几个疗程131I剂量越大，一次治愈率越高，但早发甲低率也增高。评价疗效的标准如下：1、痊愈：患者甲亢症状和体征完全消失，血清FT3/FT4正常,TRAb(-)，TSH延后正常2、好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT3、FT4明显降低，但未恢复正常。TRAb(+)3、无效：患者症状和体征均无改善或反而加重，血清FT3、FT4无明显降低。4、复发：131I治疗已达痊愈标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清FT3、FT4再次升高。5、甲低：131I治疗后患者出现甲低的症状和体征，血清FT3、FT4低于正常。患者经131I治疗后，一般2～3月后随访，根据随访结果安排以后的随访。如治疗前突眼明显的患者，宜加强随访，一旦FT3