呼气末闭塞试验预测容量反应性价值的系统回顾及Meta分析：基于国际数据库的结果

中华重症医学电子杂志2019年2月第5卷第1期ChinJCritCareIntensiveCareMed,February2019,Vol.5,No.1·39·•重症医学研究•呼气末闭塞试验预测容量反应性价值的系统回顾及Meta分析：基于国际数据库的结果高明　周华　郭喆　吴圣　许媛DOI：10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2019.01.008作者单位：102218　北京，清华大学附属北京清华长庚医院重症医学科清华大学临床医学院通信作者：周华，Email：[e-mail]【摘要】　目的　通过系统回顾以及Meta分析评价呼气末闭塞试验（EEOT）判定容量反应性的临床价值。方法　通过计算机检索PubMed、Embase、CochraneLibrary数据库，收集自建库至2017年10月所有应用EEOT评价容量反应性的临床研究，由2位研究员独立进行文献筛选、资料提取及方法学质量评价。采用双变量混合效应模型对其敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及诊断比值比进行合并分析，同时绘制受试者工作特征曲线图，并计算曲线下面积（AUC）；绘制Fagan图，评价其临床应用价值。此外，进一步筛选同时采用EEOT与脉压变异性（PPV）分别判断容量反应性的研究，计算相对诊断比值比，评价两种方法对容量反应性的预测价值。结果　共纳入7篇文献，共计270次容量评估，均以液体负荷试验作为评价容量反应性的金标准。EEOT判断容量反应性的合并敏感度和特异度分别为0.93（95%CI：0.86~0.96）、0.90（95%CI：0.81~0.95），ROC的AUC为0.97（95%CI：0.95~0.98）。7篇文献中共4篇同时比较EEOT、PPV的容量预测价值，EEOT与PPV的相对诊断比值比为3.13（P=0.24）。结论　EEOT预测容量反应性有较高的敏感度以及特异度，其预测价值可能不低于PPV，但仍需要前瞻性的大样本研究进一步证实。【关键词】　呼气末闭塞试验；　脉压变异性；　液体负荷试验；　容量反应性；　Meta分析End-expiratoryocclusiontestforpredictingfluidresponsiveness:asystematicreviewandmeta-analysisbasedoninternationaldatabases　GaoMing,ZhouHua,GuoZhe,WuSheng,XuYuan.DepartmentofCriticalCareMedicine,BeijingTsinghuaChanggungHospital,SchoolofClinicalMedicineTsinghuaUniversity,Beijing102218,ChinaCorrespondingauthor:ZhouHua,Email:[e-mail]【Abstract】　Objective　Todeterminethepredictivevalueoftheend-expiratoryocclusiontest(EEOT)influidresponsivenessevaluationbyperformingasystematicreviewandmeta-analysisofstudies.Methods　DatabasesincludingPubMed,EmbaseandCochraneDatabaseweresearchedforrelevantclinicaltrialsbeforeOctober2017.Twoindependentinvestigatorsextracteddataandstudycharacteristics.Bivariatemixed-effectsregressionmodelwasusedtoestimatethepooledsensitivity,specificity,positiveandnegativelikelihoodratioanddiagnosticoddsratiowith95%CIs.TheSROCcurveandFagangraphswereproduced,andtheareaunderthecurvewasalsocalculated.Meanwhile,wecalculatedrelativediagnosticoddsratio(RDOR)tocomparediagnosticvalueofEEOTandPPV.Results　Sevenstudies(260adultpatients,270fluidchallenges)wereincluded.Fluidchallengetestwasusedasstandardreferenceinallstudies.FortheEEOT-inducedchangesinCOoritssurrogate,thepooledsensitivitywas0.93(95%CI:0.86-0.96)andthepooledspecificitywas0.90(95%CI:0.81-0.95).TheareaundertheROCcurvewas0.97(95%CI:0.95-0.98).FourstudieswhichcomparedEEOTandPPVatthesametime,theRDORwas3.13(P=0.24).Conclusion　EEOT-inducedchangesinCOoritssurrogatecanveryreliablypredicttheresponseofCOtovolumeexpansioninadultpatients.ThereisnosignificantdifferencebetweenthediagnosticvalueofEEOTandPPV.【Keywords】　End-expiratoryocclusiontest;　Pulsepressurevariation;　Fluidchallengetest;Fluidresponsiveness;　Meta-analysis中华重症医学电子杂志2019年2月第5卷第1期ChinJCritCareIntensiveCareMed,February2019,Vol.5,No.1·40·液体复苏仍然是目前治疗急性循环衰竭的主要方法之一，但是有研究表明，仅有50%的循环衰竭的患者存在容量反应性［1-2］，而容量过多或过少均会导致病死率以及并发症的增加。因此，如何判定患者是否存在容量反应性在循环衰竭的患者中十分重要。既往已经有研究证实，与静态血流动力学指标相比，功能性血流动力学指标对于容量反应性的预测价值更好，其中以脉压变异性（pulsepressurevariation，PPV）较为突出［3］。但是，对于心律失常、低潮气量以及存在自主呼吸的患者，PPV并不适用。2009年，呼气末闭塞试验（end-expiratoryocclusiontest，EEOT）第一次被报道应用于循环衰竭患者容量反应性的评估，并被证实有较高的预测价值［4］。近年来，EEOT逐渐应用于临床，本研究旨在对EEOT预测容量反应性的价值进行系统回顾以及Meta分析，以期为其临床应用提供循证医学证据。资料与方法一、研究文献的选择1.纳入文献标准：（1）提供标题、作者、发表年限等；（2）纳入患者为急性循环衰竭或需要进行容量评估者；（3）通过EEOT进行容量反应性评估，同时以液体负荷试验作为诊断的金标准；（4）能直接或间接提取四格表数据（真阳性、假阳性、真阴性、假阴性）；（5）可以检索到英文全文。2.排除标准：（1）未以液体负荷试验作为诊断金标准的文献；（2）个案、综述、会议论文等数据不全或仅有摘要的文献；（3）非临床研究或非一次文献。二、文献检索策略计算机检索PubMed、Embase、CochraneLibrary数据库，检索时限为自建库至2017年10月1日。以英文“end-expiratoryocclusiontestorendexpiratoryocclusiontestorend-expiratoryocclusionorendexpiratoryocclusion”，“fluidorpreloadorvolumeresponsiveness”，“fluidorpreloadchallenge”，“preloaddependenceorindependenceordependencyorindependency”，“functionalhaemodynamicmonitoring”以及“fluidtherapyormanagement”为检索词，采用关键词与主题词结合的检索方式，根据检索结果完善检索策略，同时二次检索综述或纳入研究的参考文献，并获取原文，直至再无相关文献检出。三、数据提取制作统一数据采集表格提取数据，主要包括纳入人群的特点、EEOT试验方法以及评估手段、液体负荷试验方法以及容量反应性定义、真阳性/真阴性/假阳性/假阴性数值、受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurves，ROC）曲线下面积（areaundercurve，AUC）以及EEOT最佳阈值。如果研究同时采用其他手段评估容量反应性［如脉压变异率（pulsepressurevariation，PPV）、被动抬腿试验（passivelegraising，PLR）、每搏输出量变异率（strokevolumevariation，SVV）］等，同时提取上述指标。如果研究采取两种或两种以上研究方法评估心输出量变化，仅提取相对准确的方法所得数据，如某一研究同时采用超声和校准脉冲轮廓分析法评估心输出量变化情况，那么本研究仅提取校准脉冲轮廓分析法所得数据进行分析。由2位独立的研究人员从纳入的文献中提取相关数据，若意见不同，则由第3位研究者协助解决。四、文献质量评价2位独立研究人员使用RevMan5.3软件中修订版QUADAS-2工具进行质量评价，主要针对病例选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展流程几个方面进行评价。分别以“低”“高”“不清楚”来评估等级，若意见不同，则由第3位研究者协助解决。五、统计学分析应用Meta-Disc1.4软件计算敏感度对数与（1-特异度）对数的Spearman相关系数，评价阈值效应引起的异质性。应用STATA14.2软件进行Q检验，并计算I2，评价非阈值异质性，若研究存在异质性，则进一步进行Meta回归，评价异质性来源。基于双变量混合效应模型，对EEOT的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比、验前和验后概率进行合并Meta分析，并绘制综合受试者工作特征曲线（summaryreceiveroperatingcharacteristiccurve，SROC），计算AUC。应用Deek漏斗图评价发表偏倚。以上统计学分析均采用STATA14.2完成。应用RevMan5.3软件实现在同一图形中同时绘制EEOT以及PPV两个诊断性试验的SROC曲线图，并应用Meta-Disc软件计算EEOT与PPV的相对诊断比值比［5］。以P＜0.05为差异具有统计学意义。中华重症医学电子杂志2019年2月第5卷第1期ChinJCritCareIntensiveCareMed,February2019,Vol.5,No.1·41·结　　果一、文献筛选结果以及纳入文献特征按照检索策略初检文献187篇，去重后143篇，仔细阅读题目、摘要以及全文后最终纳入7篇文献［4，6-11］，因其中一篇文献作者将不同肺顺应性患者分别研究［9］，因此，一共有8组数据，260例患者，270次容量评估（图1）。所有文献基本特征见表1。大多数研究的人群为急性循环衰竭患者，呼气末闭塞时间多为15s［4，7-11］，4篇研究发现EEOT判断容量反应性的最佳阈值为5%［4，6，9-10］，另外3篇文章EEOT的最佳阈值分别为