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临汾市中心医院介入性超声的临床应用超声科范瑞龙前言•介入性超声是指在实时超声影像监视下,将穿刺针或导管准确地插入到人体内各种病变器官或组织内，进行穿刺抽液、组织学活检，置管引流及肿块消融等各种诊断和治疗的技术。•该技术产生于60年代初期，70年代中期以来，得到了迅速的发展，现已成为临床各系统疾病的一种重要诊疗手段。2020/5/5临汾市中心医院适应症与禁忌症适应症：凡超声可显示的人体各部位的病灶，原则上均可在超声引导下进行穿刺活检、抽液、置管引流及肿块消融等诊断和治疗。禁忌症：•明显的出凝血时间延长或血小板减少•缺乏安全的穿刺途径•病人不合作2020/5/5临汾市中心医院穿刺器具的准备•穿刺探头的选择•活检枪的选择•穿刺针具的选择2020/5/5临汾市中心医院穿刺探头的选择穿刺探头分类：•专用的穿刺探头•带附加器的穿刺探头•普通探头2020/5/5临汾市中心医院专用的穿刺探头•指在线阵探头的中央或侧面设有进针缺口。中央设缺口的专用穿刺探头2020/5/5临汾市中心医院专用的穿刺探头•优点：操作简单、易学。•缺点：1、探头面积大，操作不灵活，遇到瘦小体弱型患者，探头不易放平稳，以至不能显示完整图像，妨碍引导。2、该探头仅适用穿刺，应用范围不广。2020/5/5临汾市中心医院带附加器的穿刺探头•在线阵或扇型探头上安装一个穿刺固定架。带附加器的穿刺探头2020/5/5临汾市中心医院带附加器的穿刺探头•优点：1、操作简单、易学。2、由于附加器内穿刺针与扫描声束之间的角度较大，穿刺针显示较专用探头好。•缺点：当穿刺针偏离声束平面时，此时探头须联带附加器一起侧动扫查寻找针尖，操作不很便利。2020/5/5临汾市中心医院普通探头•优点：1、无需购买专用和带附加器的穿刺探头，也能开展超声穿刺。2、探头放置灵活，可以放置于穿刺针显示最清晰的位置进行引导。•缺点：由于探头和穿刺针没有固定在一个平面内，故对针的显示技术要求比较高，操作起来难度较前两者大。2020/5/5临汾市中心医院活检枪的选择•定义：活检枪是利用内置弹簧的高速弹射作用，自动完成组织切割的一种先进装置。——特点：时间短，质量高，并发症少。2020/5/5临汾市中心医院活检枪工作原理2020/5/5临汾市中心医院活检枪的选择•按射程分类：–射程固定式活检枪–射程可调式活检枪2020/5/5临汾市中心医院射程可调式活检枪15mm及22mm两档射程可调2020/5/5临汾市中心医院活检枪的选择•按耐用性分类：–可重复性使用活检枪–一次性使用活检枪2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院切割槽Tru-cut针2020/5/5临汾市中心医院穿刺针具的选择•细针：指外径1mm的穿刺针，常用的型号20~23G(外径0.9~0.6mm)，其中20G最常用。优点：损伤极小，并发症少，能非常安全的在门诊进行。缺点：1、难以抽出比较粘稠的液体；2、所得到的组织材料芯相对较小，有时难以满足多种组织学切片检查。2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院穿刺针具的选择•粗针：粗针指外径大于或等于1mm的穿刺针,常用的型号为14~19G(外径2.0~1.0mm),其中18G最常用。组织学活检常采用一种特制的粗针:Tru-cut针(组织切割槽针)。优缺点：1、能抽出比较粘稠的液体;2、能取得较大的组织块芯供病理组织学检查,但因其外径较粗,并发症的发生率高于细针活检。2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院穿刺针具的选择•置管引流用具：导管针：在普通金属穿刺针芯外套上与其外径相匹配的高分子医用材料制成的软管组成套管针。穿刺针外的导管可制成直形或猪尾状。常用于胆管和各种体腔积液的穿刺置管引流。使用方法：采用导管针技术(一步法)。2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院引流管2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院穿刺针具的选择•置管引流用具：引流管：为高分子医用材料制成的直型或猪尾状等形状的导管。配备有穿刺针和与之匹配的金属导丝。主要应用于经皮肝内胆管，并留置导管持续引流胆汁，也适用于体内积液或积脓病变的抽吸和置管引流。使用方法：采用Seldinger技术(二步法)。2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院超声引导经皮肝胆道引流术（PTCD）既往经皮经肝穿刺胆管引流依靠X线引导完成，超声引导使该技术变得更加简便、安全、实用。2020/5/5临汾市中心医院适应证凡胆管梗阻不能手术或不宜立即手术者，均为适合做经皮经肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）。PTCD常作为一种抢救措施或晚期肿瘤的姑息性治疗方法，故绝对禁忌证很少。2020/5/5临汾市中心医院禁忌症和相对禁忌症有出血倾向，经治疗凝血原时间得不到纠正非胆道感染所致高热持续在38°以上明确的肝血管瘤或血管畸形大量腹水穿刺部位感染2020/5/5临汾市中心医院•患者准备•术前禁食4-8小时•建立有效的静脉通道•凝血功能异常得到较好的纠正•恶性胆道梗阻的患者术前使用广谱抗生素1-2天•术前检查结果包括血常规、肝功能、凝血功能及心电图2020/5/5临汾市中心医院•需作PTCD的患者多有梗阻性黄疸、凝血酶原时间延长。术前给维生素K可改善凝血酶原时间。2020/5/5临汾市中心医院•医生准备•向患者说明治疗的相关情况并签字•了解影像学检查结果•了解其他术前检查结果2020/5/5临汾市中心医院仪器设备和器械超声诊断仪和穿刺探头18G的PTC针1%或2%利多卡因5ml5ml注射器导丝扩张器引流管引流袋2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院操作方法选择胆管扩张显著并有一定长度的胆管穿刺，便于置管。该支胆管应与肝门有一定距离，穿刺途径中无肋骨障碍，避免损伤胸腔。2020/5/5临汾市中心医院•患者取仰卧位，常规消毒铺巾，换上灭菌穿刺探头，再次复核欲穿刺的胆管支及皮肤进针点。局麻后，用小尖刀在皮肤进针点戳深达肌层的小口，将穿刺针放入探头孔内，调整探头，使穿刺引导线通过欲穿刺的穿刺点。让患者在平静呼吸状态下暂停呼吸，迅速将针刺入肝内胆管，拔出针芯往往流出胆汁。将针尖斜面转向肝门。在助手协助下将导丝经穿刺针插入、抵达梗阻部位后，右手固定导丝，左手拔出穿刺针，再将扩张管沿导丝推进扩张通道，最后将引流管自导丝插入胆管内（图28-12）。置管后，若引流管的位置不满意或引流不畅，应注入对比剂，在X线透视下观察引流管与胆道的位置关系，必要时再插入导丝调整。2020/5/5临汾市中心医院•术后卧床休息24小时，每两小时观察引流胆汁中的血液量，检查有无腹膜刺激征，记录胆汁引流量。引流量突然减少或外引流量低于100ml/24h时，说明有堵塞，应进行冲管等处理2020/5/5临汾市中心医院2020/5/5临汾市中心医院注意事项凝血酶原时间延长超过正常对照的1/2，血小板低于50X10*9/L，均应纠正后再治疗。凝血酶原时间延长超过正常对照的1倍以上，血小板低于30X10*9/L，有严重出血倾向者，应暂停手术。2020/5/5临汾市中心医院•应尽量选择扩张明显的二级以上分支的肝内胆管穿刺。2020/5/5临汾市中心医院未完待续。。。。。。。2020/5/5临汾市中心医院我们共同努力，开创临汾介入超声新天地2020/5/5临汾市中心医院结束，谢谢大家！2020/5/5临汾市中心医院