肌炎鉴别诊断

1多发性肌炎和皮肌炎相关鉴别诊断天津医大总医院感染免疫科董笑影21.前言2.流行病学3.病因学4.发病机制5.检查及诊断6.临床表现7.鉴别诊断3特发性炎性疾病（IIM）：PMDM儿童DM肿瘤或其他CTD相关的PM或DM包涵体性肌炎（IBM）4一、流行病学PM/DM：国外0.6~1/万女男DMPM成人+儿童PM儿童少见50，IBM最常见5二、病因学1遗传因素：*可出现家族聚集（临床类型相似）*遗传易感基因（HLA-DRB1，免疫球蛋白基因，细胞因子及受体基因，T细胞受体基因）2环境因素：*各种病原体病毒感染关系最密切直接病因？？6三、发病机制1细胞免疫机制*肌炎通过淋巴细胞被动转移*PM:肌炎特异性CD8+T细胞（MS-CD8+T)氨基酸序列明显保守性，原位克隆扩增穿孔素依赖的细胞毒途径（PM肌细胞损伤主机制）泛素-蛋白酶体系统的降解作用？72.体液免疫*高球蛋白血症，多种自身抗体*DM:皮肤肌肉血管壁IgG、IgM沉积靶抗原位于肌束内毛细血管内皮（激活补体活化途径）免疫反应性微血栓形成血管周围炎性反应和缺血性坏死8PM：细胞免疫介导HLA限制性抗原特异性靶器官：肌纤维DM:体液免疫为主微血管病变靶器官：血管9-121四、检查和诊断1.肌酶：50~100倍，先于肌电图和肌力的表现2.肌电图检查：肌源性损害＊三联征：短小的多相运动电位纤颤电位、正弦波插入性激惹、异常高频放电＊典型者40%，无明显异常10~15%＊晚期，混合源性表现＊诊断无特异性，只提示活动性肌病存在103.组织病理检查①PM：HE染色：变性坏死再生，炎细胞侵润：非特异免疫组化分析：分布于肌纤维周、肌纤维内“CD8/MHCI复合物”损伤为特征最基本病理标准非IIM肌病（药物性、代谢性）：巨噬细胞为主，非CD8+T侵润，肌细胞不表达MHCI分子11②DM皮肤：液化或空泡变性基底膜增厚且PAS染色阳性（非特异）轻度粘蛋白沉积和弥漫性炎症表皮、棘层增生，乳头瘤养增殖（Gottron征)肌肉：分布于血管周围、束间隔及其周围B细胞、CD4+T、MHCI肌内血管内皮细胞增生，纤维蛋白血栓，毛细血管闭塞束周2~10层萎缩性肌纤维-----特征性表现“MHCI/B细胞/CD4+T细胞/束周萎缩”基本病理条件＊免疫病理学加入诊断标准12-117五、临床表现1.PM：骨骼肌受累表现骨骼肌外受累表现（肺、消化道、心脏、肾脏）2.DM①典型的皮肌炎②无肌病性皮肌炎（ADM):2~11%，≥2年皮肤受累√明显肌肉病变×3类型：肌无力主观症状×肌肉受累客观发现×………………×……………………√（轻微异常）………………√……………………×（亦无体征）13③无皮炎的皮肌炎明显四肢近端无力，CK升高，皮疹不确定/一过性活检：有DM典型表现（肌纤维束周萎缩）④儿童期DM：较PM更多见，与成人有一定区别皮肤血管炎较突出（皮肤溃疡、甲周梗塞、胃肠表现）异位钙化常见（原因不清），20~70%与成人相似的的内脏损害14-123六、鉴别诊断应与DM做鉴别的疾病SLE银屑病过敏性接触性皮炎皮肤T淋巴瘤特应性皮炎硬皮病旋毛虫病：可引起眶周水肿成人STILL病皮肤血管炎脂溢性皮炎15最易误诊的是PM典型PM亚急性发作（数周~数月）儿童PM很少见，16岁应谨慎缓慢出现的肌病（数月~数年）：多IBM或其他短暂ck升高，只乏力和肌痛：风湿性多肌痛、肌筋膜炎肌活检确诊易误诊为PM的相关性肌病………………161.高强度运动引起的肌肉损伤急性发作CK升高活检：肌纤维变性坏死以及炎性细胞侵润免疫组化：无PM特征表现依靠详尽的病史调查和免疫组化病理172.感染相关性肌病多种病原体：病毒、真菌、细菌、寄生虫等病毒最多见：HIV、人T淋巴细胞、腺、柯萨奇、巨细胞、EB、乙肝、流感、腮腺炎、风疹、带状孢疹病毒等HIV肌病：30%，常规检测HIV抗体与PM十分相似……CD8/MHCI大量巨噬细胞侵润，可见碎片性红纤维183.IBM最易被误诊为PM肌细胞浆和/或核内还可见到包涵体——特征多见老年人，男性，50中最常见，缓慢，四肢近远端特点：手指、腕，屈肌无力萎缩更明显股四头肌无力萎缩明显CK轻度升高，5倍左右，10倍激素和免疫抑制剂常无效194.离子代谢紊乱相关疾病肌无力，下肢多见，CK明显升高，迅速恢复最常见低钾性肌病高/低：钾、钠、钙血症低：镁、磷血症205.甲状腺相关性肌病10~32%PM患者：甲减、甲亢、甲旁亢甲减性肌病：肌病是甲减主要临床表现之一可症状不严重，CK却明显升高（5000U/L)肌电图无特异性活检：免疫组化无PM“CD8/MHCI复合物”损伤表现，以此鉴别216.药物性肌病多种药物……他丁类药物诱导的肌病：剂量相关性,数周~2年占他丁类总不良反应10~14%肌痛到横纹肌溶解，1~7%各种危险因素(老、女、肝肾、糖、酒等）预防方法（小量、免合并、停药）秋水仙碱诱导的肌病：大剂量可诱导老年人和肾功能不全者多见肌微管毒性有关活检：普通HE染色无特异预防：肌酐清除率50%227.酒精性肌病*急性：发生率0.5~2%，40~60岁男性，短期大剂量急性发作，下肢近端及骨盆带肌最常见同时可有呼吸肌和吞咽肌受累CK高，10倍左右肌活检：肌纤维广泛变性坏死（急性横位肌溶解）*慢性：40~60岁，长期饮酒史（10年）男≈女渐进性，近端肌无力萎缩常伴酒精肝、外周神经炎肌活检：灶性坏死、脂肪小滴聚集于Ⅰ型肌纤维238.激素性肌病常隐匿发生，下肢无力加重，无颈屈肌无力加重表现CK正常或变化不大肌电图无自发性活动增加多见于长期大量激素使用者，如地米，10%，9~10周肌活检：HE无特异油红O染色（I,脂肪小滴）和ATP酶染色（Ⅱ,肌纤维萎缩）临床鉴别：减激素2~8周……减量后改善249.嗜酸性粒细胞增多性肌炎多亚急性发病，可见近端无力肌痛，CK高肌电图：肌源性损害肌活检：肌肉炎性改变，嗜酸性粒细胞侵润亚型：嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征嗜酸性筋膜炎复发性嗜酸性粒细胞增多性肌炎2510.肌营养不良症一组遗传性进展性疾病①Duchenne肌营养不良症：X-连锁隐性遗传病，出生即患②Becker肌营养不良症:X-连锁隐性遗传病，良性假性肥大性肌营养不良明显的下肢近端肌无力，后渐广泛，肌肉假性肥大（腓肠肌），可有面肌无力发病较晚，15岁左右，中年可有劳动力，40~50年可活肌活检：可见肌骨架成分减少26③肢带型肌营养不良症男女皆可，10~40岁发病骨盆带肩胛带进行性加重，膈肌、心肌可受累④面-肩-肱型肌营养不良症常染色体显性遗传，青少年发病面肌无力开始，眼口轮肌受累明显不能上举，翼状肩胛内脏受累少见2711.重症肌无力和Lambert-Eaton综合症均为神经肌肉接头处病变而引起重症肌无力：常累及眼外肌、球部肌、颈肌和肩胛带肌抗乙酰胆碱受体、新斯的明试验等可鉴别Lambert-Eaton综合症：肢体软弱无力常合并肺癌或消化道肿瘤CK可正常肌电图：低频重复电刺激波幅衰减高频重复电刺激波幅递增2812.线粒体肌病线粒体呼吸酶链氧化代谢障碍，遗传性肌病线粒体肌病、线粒体脑肌病青少年多见骨骼肌疲劳，休息时缓解肌电图无特异，1/3CK高肌活检：特征性碎片性红纤维（Trichrome染色）2913.运动神经元病肌萎缩性侧索硬化最常见进行性肌萎缩进行性肌无力，远端开始向近端发展，肌萎缩出现早肌电图:神经原性损害3014.恶性肿瘤相关性肌病老年DM患者最常见：卵巢癌和胃癌（胃镜/PET？）其他（肺、乳腺、消化道、血液、甲状腺、鼻咽、肾癌等）……肌病可出现在肿瘤前后31疑似PM询问：+运动史、服药史、饮酒史、激素应用史、休息后是否缓解、最初发病年龄……查体：+颈屈肌、手指和腕屈肌、眼睛活动、面肌活动、呼吸检查：+肿瘤相关检查、病毒学检查（HIV等）、甲功、电解质全项、X线检查异位钙化、妇科及胃肠镜检查、CT（MR)肌萎缩……+免疫组化：T细胞（CD45RO……）B细胞（CD20、CD45RA……）巨噬细胞（CD61、CD68……）50岁以上……肿瘤、包涵体……预后不良32