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姓 名参加生育保险时间身份证号 码用工形式计划生育服务证号胞胎数出生医学证明号码流(引)产计划生育手术时间享受规定产假期单位申报意见 经办人： 负责人： 年 月 日（盖章）10天□ 15天□ 42天□ 90天□ 105天□ 120天□125天□135天□ 140天□170天□ （ ）天□顺产□难产（剖宫产、Ⅲ度会阴破裂）□女职工生育津贴□ 男职工看护假津贴□ 流（引）产津贴□皮下埋植或取出术□ 输卵管结扎术□ 输精管结扎术□ 输卵管复通术□ 输精管复通术□ 放置或取出宫内节育器□ 人工流（引）产术（怀孕时间小于七个月）□生育津贴计划生育手术费用已婚未育□ 已婚已育□汕头市职工生育保险待遇申报表申报单位： 单位代码： 联系电话：性别出生年月婴儿出生日 期 申报生育待遇项目独生子女证号医疗补助费生育状况注：1、参保单位应在女职工（男职工配偶）生育之日起十二个月内、流(引)产或计划生育手术之日起三个月内申报；2、申报生育待遇时，女职工需提供《身份证》、《计划生育服务证》、《出生医学证明》、《独生子女证》、《住院收费收据》的原件及复印件，剖宫产、多胞胎、死胎引产的需提供医院证明及病历的原件及复印件；男职工需提供《身份证》、配偶《计划生育服务证》、《出生医学证明》、《独生子女证》的原件及复印件；3、申报流(引)产待遇、计划生育手术费用时，需提供职工《身份证》、医院《疾病证明》、医疗费用单据、病历的原件及复印件和单位出具女职工计划生育情况证明书；4、提供的所有资料请用A4纸复印。注：1、参保单位应在女职工（男职工配偶）生育之日起十二个月内、流(引)产或计划生育手术之日起三个月内申报；2、申报生育待遇时，女职工需提供《身份证》、《计划生育服务证》、《出生医学证明》、《独生子女证》、《住院收费收据》的原件及复印件，剖宫产、多胞胎、死胎引产的需提供医院证明及病历的原件及复印件；男职工需提供《身份证》、配偶《计划生育服务证》、《出生医学证明》、《独生子女证》的原件及复印件；3、申报流(引)产待遇、计划生育手术费用时，需提供职工《身份证》、医院《疾病证明》、医疗费用单据、病历的原件及复印件和单位出具女职工计划生育情况证明书；4、提供的所有资料请用A4纸复印。