老年高血压患者用药策略探讨

老年高血压患者用药策略南阳市中心医院南阳市中心医院西药药学部内容老年高血压患者的特点1老年高血压患者降压治疗基本原则2老年高血压患者降压药物选择及注意点3针对老年高血压患者的药学监护点42中国老年高血压疾病特点•发病率高:我国60岁及以上老年人高血压的患病率近50％。•控制率低：我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅32.2%和7.6%。3中国老年高血压疾病特点•经济负担重就诊率排序疾病名称次均医疗费用（元）总费用（亿元）1高血压108.20272.552慢性阻塞性肺疾病136.10127.533类风湿性关节炎349.18304.104脑血管病108.293.635胃肠炎288.18214.446缺血性心脏病108.2076.347上呼吸道感染136.1094.53住院顺位疾病名称平均住院费用（元）总费用（亿元）1脑血管病9563.70293.152高血压3883.9096.453慢性阻塞性肺疾病4731.8089.044糖尿病3910.7044.765缺血性心脏病5126.9087.536肺源性心脏病6487.6062.937胆结石、胆囊炎6606.6061.52表一老年人口两周就诊率前10位疾病直接经济负担表二老年人口住院治疗前10位疾病直接经济负担卫生部信息统计中心2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告北京：中国协和医科大学出版社20094老年人往往合并多系统疾病，治疗难度大；极易导致靶器官损害，包括心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和终末期肾病等严重疾病。中国老年高血压疾病特点并发症多多项ISH临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使脑卒中事件下降30%，冠心病事件下降26%，充血性心力衰竭事件下降23%5中国老年高血压病理生理特点•血管僵硬度增加血管壁结构改变；血管内皮功能紊乱；收缩压升高为主、脉压差大6•血压调节功能受损PP增大，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器敏感性下降，对血压波动的调节能力及对抗重力效应减弱，使血压变异性增大。研究表明，收缩压变异性是老年高血压患者发生脑卒中和心血管事件的预测因子，是独立于血压负荷的危险因素。血压波动大中国老年高血压病理生理特点7•大血管弹性纤维减少，血管变得僵硬；•自主神经适应性调节能力下降；•这种情形下，当体位突然发生变化，特别是过度或不当降压后，患者易于出现血压突然下降。中国老年高血压病理生理特点易发生体位性低血压体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3min内，收缩压下降大于20mmHg或舒张压下降大于10mmHg，同时伴有低灌注的症状。8昼夜节律异常中国老年高血压病理生理特点血压波动规律9白大衣高血压增多•白大衣高血压的发生率约13％。•原因和机制：医疗环境中精神紧张，交感活性增强；基础疾病如血脂、血糖等代谢紊乱等常州市第一人民医院药事科中国老年高血压病理生理特点10假性高血压增多多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、尿毒症患者。患病率1.7％～50.0％，有随增龄而增加的趋势。中国老年高血压病理生理特点11中国老年高血压临床用药特点用药种类繁多，合并用药多药物不良反应更常见药物相互作用高风险人群安全用药行为与认知差常服用中药/中成药用药依从性差12老年高血压合理用药多角度考虑风险收益品种选择剂量调节停药时机择时原则ADRs监测13老年高血压合理用药•团队协作诊断处方用药教育监护个体化护理给药陪伴支持配合生活方式自我监护依从性观念意识广告宣传医师药师护士社会患者家属老年人合理用药14美国基层治疗模式的改变‘旧’模式‘新’模式:治疗团队一个治疗者提供全部的治疗一个治疗团队提供所有的治疗当患者去诊所看医生时提供治疗虚拟门诊:电话,远程医疗,电子信息高风险的患者得到常规治疗识别和积极管理高风险患者关注治疗已确诊的患者关注于预防和健康提高治疗没有良好的协调性目标一致协调治疗贯穿于整个医疗保障体系美国治疗团队中的药师•集成到以病人为中心的医疗模式–以病人为中心的医疗之家(PCMH)–慢性疾病治疗模式OdumL.CardiorenalMed2012;2:243–250.药师在患者治疗中的作用药物治疗管理协作药物治疗管理CentersforDiseaseControlandPrevention.美国开展协作药物治疗管理•处方医生和药师协作可以扩大药学实践范围。•协作实践协议-书面合同概述药师在权威许可处方下的活动内容。–执行体格检查–有处方的权利可以开具、修改和停止药物治疗。–开具,管理,和解释实验室检查结果。–提供医疗协作。内容老年高血压患者的特点1老年高血压患者降压治疗基本原则2老年高血压患者降压药物选择及注意点3针对老年高血压患者的药学监护点418老年高血压降压治疗基本原则明确定义：1．老年人高血压：年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；2．老年人ISH：收缩压≥140mmHg，舒张压90mmHg。19国内外高血压指南对老年高血压目标值起始治疗≥150/90mmHg•目标值：(1)年龄≥65岁患者，降至150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降至140/90mmHg以下；(2)年龄≥80岁，不宜低于130/60mmHg；(3)合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应140/90mmHg(4)舒张压70mmHg，则适当放宽收缩压范围。老年高血压降压治疗基本原则20常用降压药物•利尿剂•CCB•ACEI•ARB•β受体阻滞剂•α受体阻滞剂21利尿剂•碳酸酐酶抑制剂•袢利尿剂•噻嗪类利尿剂•保钾利尿剂22利尿剂-适用人群•老年高血压•难治性高血压•心力衰竭合并高血压•盐敏感性高血压23CCB•二氢吡啶类•非二氢吡啶类24CCB-适用人群二氢吡啶类:•容量性高血压、•合并动脉粥样硬化的高血压非二氢吡啶类：•高血压合并心绞痛、•高血压合并室上性心动过速•高血压合并颈动脉粥样硬化25ARB作用于AngⅡ受体水平，不同品种理化特性不同可致畸胎高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用26ARB-适用人群•高血压合并左室肥厚•合并心功能不全、•合并心房颤动（房颤）、•合并冠心病、•合并糖尿病肾病、•合并微量白蛋白尿或蛋白尿、•合并代谢综合征•不能耐受ACEI患者27ACEI•按结构分类•药代动力学分类28ACEI-适用人群•合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者•合并左室功能不全的患者•合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、•蛋白尿或微量白蛋白尿的患者•合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾•病或冠心病高危的患者29ACEI-禁忌症绝对禁忌症：•妊娠•血管神经性水肿•双侧肾动脉狭窄•高钾血症（＞6.0mmol/L）相对禁忌症：•血肌酐水平显著升高（＞265μmol/L）•高钾血症（＞5.5mmol/L）；•有症状的低血压（＜90mmHg）；•有妊娠可能的女性；•左室流出道梗阻的患者。30β受体阻滞剂•根据受体选择性分类•药代动力学特征分类31β受体阻滞剂-适用人群•伴快速性心律失常、•冠心病•慢性心力衰竭•主动脉夹层•交感神经活性增高32•单药•联合（1）血压160/100mmHg；（2）收缩压150-179mmHg/舒张压60mmHg；（3）危险分层属于中危（1）血压≥160/100mmHg；（2）收缩压180mmHg/舒张压60mmHg；（3）血压高于目标值20/10mmHg；（4）危险分层属于高危;老年高血压降压治疗基本原则33降压药物选择流程确诊老年高血压血压160/100mmHg或收缩压150-179mmHg/舒张压60mmHg或危险分层属于中危血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者FC+DBDACFC+AA+DC+BC+AA+DC+DC+BC+D+AC+A+BA+D+aC+D+AC+A+BA+D+a可再加其他降压药，如可乐定等A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C:CCB；D：利尿剂；a：α受体阻滞剂；F：复方制剂34老年人ISH的药物治疗老年单纯收缩期高血压舒张压≥60mmHg舒张压60mmHg收缩压≥150mmHg舒张压≥60-90mmHg起始单药、收缩压≥160mmHg或高危者可联合用药收缩压140-150mmHg收缩压150-179mmHg收缩压≥180mmHg宜观察，可不用药物单药小剂量开始，密切观察单药小剂量开始，谨慎联合用药优先选用CCB或利尿剂，也可选ACEI或ARB五大类均可用35老年难治性高血压•定义：三种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍不能控制，或至少四种才能达标。•诊断标准：暂无36老年难治性高血压老年难治性高血压是否为假性难治性高血压血压测量原因生活方式相关药物相关原因影响血压并存疾病改善生活方式、正确测量血压、治疗并存疾病排除继发性高血压确诊为老年难治性高血压优化3药联合降压方案利尿剂调整4种药物联合加第5种药器械治疗醛固酮拮抗剂血钾、肌酐a、β受体阻滞剂、可乐定37常州市第一人民医院药事科H型高血压•定义：伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”•HCY升高的原因：蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多；维生素B6、B12与叶酸摄入不足；肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；甲状腺功能减退；与遗传代谢有关。治疗：补充叶酸0.8mgqdpo复合制剂：马来酸依那普利叶酸片38内容老年高血压患者的特点1老年高血压患者降压治疗基本原则2老年高血压患者降压药物选择及注意点3针对老年高血压患者的药学监护点439药物特点降压药物选择及注意点40联合用药的益处•增强降压作用1+12•减少不良反应•减少服药数量、次数，提高依从性•降低耐药性•控制危险因素和并存疾病•价格低如：缬沙坦氨氯地平片（倍博特）7.2元/片，缬沙坦（代文）5.2元/片+氨氯地平（络活喜）4.2元/片41不合理联用的弊端•同类药联合，增加不良反应•不恰当联合，增加不良反应•同种药联合，重复用药•不考虑并发症治疗的盲目联合•单药可控制的高血压盲目联合用药42降压药物选择及注意点冠心病心衰房颤糖尿病肾功能不全合并症脑卒中疾病特点43OSAS444546老年高血压的药物治疗策略•小剂量开始、逐步，逐步降压•慎重选药，严密观察•多药联合，逐步达标•监测立位血压，避免低血压•动态血压监测，了解血压波动•因人而异，个体化治疗47内容老年高血压患者的特点1老年高血压患者降压治疗基本原则2老年高血压患者降压药物选择及注意点3老年高血压患者的药学监护点448药学监护疗效不良反应药物依从性抗高血压药物治疗49药学监护•疗效监护是否达标随诊频率监测频率剂量调整50品名剂量调整美托洛尔肝脏代谢，5%以原型经肾排泄，肾功能损害者剂量无需调整比索洛尔50%肝脏代谢、肾脏排出，剩余50%肾脏排出。轻中度肾功能不全患者剂量不需调整，当GFR20ml·min-1·1.73m-2时每日剂量不超过10mg。拉贝洛尔55%~60%由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，应慎用于肾功能不全者。51肾功能不全患者剂量调整肾功能受损时，长效CCB无需减低剂量。药学监护•不良反应监护CCBACEIARBα、β阻滞剂利尿剂52药学监护•药物监护药物来源品种选择注意事项特殊项目禁忌症53药学监护•用药依从性监护服药的规范性服药的依从性服药时间服药剂量54